病毒性脑炎并横纹肌溶解、急性肾功能衰竭一例并文献复习

黄攀 徐敏 何晓英

1病例报告患者女，46岁，离异。因“胡言乱语10余天，进行性加重8 d”于2017-06-12入院。10多天前感冒后出现胡言乱语，答非所问，不能正常和人交谈，但能认识身边亲人及回家的路，大小便可自理。8 d前症状渐加重至不能认识亲人及回家的路，常自言自语，反复诉说与周围环境不相符合的言语，伴有发热，最高体温38.6℃，就诊当地医院行头颅CT检查未见明显异常，考虑“精神行为异常，颅内感染？应激相关？”。给予对症治疗(具体不详)后症状无明显好转，遂转至作者医院诊治，以“颅内感染”收入院。整个病程中，患者少量进食饮水，无肢体抽搐、自残自伤、呼之不应、随地大小便、肢体瘫痪不适情况。发病前曾反复与亲人诉说已与丈夫离婚，有支气管哮喘病史11年，平素发作及治疗情况不详。入院查体：全身无黄染，心、肺、腹检查未见明显异常。神经系统：查体欠配合，意识模糊，对答不切题，双侧瞳孔等大形圆，直径约3 mm，光反射灵敏，眼球活动查体不配合。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。血常规检查显示，白细胞计数12.31×109/L，中性粒细胞数9.73×109/L，中性粒细胞79%；血生化检查示，丙氨酸氨基转移酶83.5 u/L，天冬氨酸氨基转移酶57.1 u/L，尿酸152.0 μmol/L，肌酐65.3 μmol/L。脑电图检查提示轻度异常。脑脊液检查结果显示，蛋白弱阳性，蛋白浓度0.543 g/L，白细胞计数 2×106/L。胸部CT检查示双肺上叶尖段少许条索状影。入院后考虑颅内感染，病毒性可能性大，遂给予阿昔洛韦抗病毒、改善脑代谢、补液及对症治疗，因患者烦躁不配合未能行头颅MRI检查。入院后3 d患者小便不能解出，查体膀胱区充盈明显，叩诊浊音，全身压痛，给予导尿后引流出800 mL浓茶色尿液，未见血凝块，急查血肌酶提示乳酸脱氢酶474.4 u/L，磷酸肌酸激酶(CK)1323.8 u/L(正常值26～140 u/L)，尿素28.05 mmol/L，尿酸698.1 μmol/L，肌酐791.1 μmol/L，二氧化碳结合力8.6 mmol/L。尿肌红蛋白376.2 μg/mL，尿常规检查显示颜色呈红色，尿蛋白21.0 g/L，红细胞7834个/μL，红细胞呈均一性。血气分析示pH 7.216，碱剩余(BE)14.86 mmol/L。复查血常规示白细胞计数18.98×109/L，中性粒细胞89.2%，凝血及Coobm’s试验未见异常。经多科室会诊并结合实验室检测结果，排除了皮肌炎及风湿免疫疾病，最终诊断病毒性脑炎并横纹肌溶解(RM)及急性肾损伤(AKI)。停用阿昔洛韦避免加重肾功能不全，给予血液透析、纠正酸碱失衡、水盐电解质紊乱等处理。8 d后，患者血尿消失，复查尿常规及肌酶谱、肾功能基本正常，尿肌红蛋白明显下降，提示患者RM症状已缓解，但患者意识仍模糊，阵发性胡言乱语，考虑为病毒性脑炎症状。家属要求转院进一步治疗。出院后1个月电话随访，患者家属拒绝行病理学检查，外院按病毒性脑炎给予治疗20 d，患者病情逐步好转，生活基本自理，胡言乱语症状基本消失，但不愿与人交流。

2讨论RM[1]于1881年首次被报道，目前国外仅有2例病毒性脑炎(分别为带状疱疹病毒脑炎和柯萨奇病毒脑炎)并RM及AKI的个案报道[2-3]，二者经过积极的治疗后好转；而国内仅见涂鄂文等[4]报道1例。关于病毒性脑炎导致RM的机制目前推测如下：(1)病毒直接感染[5]：病毒可直接侵袭肌肉引起组织缺氧，激活溶酶体酶、释放内毒素等引发RM；(2)肌肉损伤[6]：病毒性脑炎患者多有肢体抽搐等动作，容易引起骨骼肌纤维破坏进而引发RM；(3)发热：发热可引起肌肉细胞损伤坏死，而病毒性脑炎患者常伴发热[1]；(4)内环境紊乱：病毒性脑炎患者常常合并炎性反应，而严重内环境紊乱可导致NA-K-ATP 泵功能异常进而引起RM[7]。本例患者病前有感冒病史，体温高于正常，考虑急性上呼吸道感染，其后出现精神行为异常，经腰穿等检查考虑病毒性脑炎。因此，考虑本例患者发生RM的原因为病毒直接感染或发热可能性大，同时患者进食较少，也不能除外内环境紊乱引起。

本例患者在抗病毒治疗过程中出现AKI，初诊时考虑为药物源性肾功能损害，但查阅相关文献发现阿昔洛韦致AKI多为急性且多既往有基础肾脏疾病如肾小球滤过率降低，而本患者既往无肾脏疾病且在抗病毒第3天才出现AKI，因此考虑药物源性AKI可能性较小。RM发生后约15%～33%的患者可出现AKI，是RM最严重的并发症之一。目前认为RM导致AKI主要是由肌红蛋白引起：(1)肾脏血管收缩机制：肌红蛋白引起一氧化氮清除增加，同时RM引起的血容量不足均可激活肾素-血管紧张-醛固酮系统导致强缩血管物质-内皮素产生增多，两者加剧肾血管收缩引起肾脏灌注不足导致AKI[8]；(2)肌红蛋白管型机制：肌红蛋白可在远曲肾小管中与Tamm-Horsfall蛋白结合形成肌红蛋白管型，同时RM发生时尿酸增多形成的酸性环境可进一步促进肌红蛋白管型的形成，肌红蛋白管型可阻塞肾小管导致肾小管功能失调进而形成AKI；(3)肌红蛋白的直接毒性机制：肌红蛋白分解后可导致铁超载，游离铁作为自由基可引起脂质、蛋白质等过氧化反应，而这些过氧化反应又可引起肾小管局部缺血缺氧而坏死进而导致AKI。

RM目前尚无统一诊断标准，主要依据以下标准诊断：出现肌痛或肌无力，CK大于5倍正常值上限值[9]或CK≥1000 u/L，伴随尿液检查异常(茶色尿或发现肌红蛋白)或出现肾功能损害(少尿、无尿或者肌酐升高)[10]。该病需与下列疾病相鉴别：(1)急性良性肌炎(也称流感后肌炎)：是一种预后良好的自限性疾病，常呈散发，主要见于儿童，表现为急性上呼吸道感染后1周左右发生严重的下肢肌肉疼痛、压痛、肌肉肿胀伴步态不稳，极少出现肾功能衰竭；(2)多发性肌炎：是一组病因不明的结缔组织疾病，任何年龄均可发病，常呈亚急性起病，主要表现为对称性的乏力(以四肢近端、颈部、咽部肌肉为甚)伴有肌肉压痛，若合并咽部、呼吸机受累可出现吞咽困难和呼吸困难，该病往往经激素治疗后效果较好。

病毒性脑炎合并RM及AKI文献报道不多，临床少见，且缺乏特异性表现，容易被忽视，临床中对于病毒性脑炎患者出现血尿、全身疼痛、血清CK及血尿肌红蛋白增高应及时想到RM的可能，以早期诊断，早期治疗，改善患者预后。