腹腔镜阑尾切除术中圈套器处理残端的临床体会

黄邦洋 熊乾允 胡化 刘旭起 兰中德

（洪湖市第二人民医院 湖北 洪湖 433202）

急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，其发病率可达10%[1]。治疗以阑尾切除为主。LA是安全、有效的，具有创伤小，术后康复快，术后切口瘢痕小等优点，已成为阑尾切除的金标准[2]。通过回顾分析2015年1月—2018年10月，我院380例行腹腔镜阑尾切除术患者的临床资料。373例顺利完成腹腔镜手术，术中均采用可吸收线圈套器处理残端，效果良好，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集380例急性阑尾炎手术患者的临床资料，其中男212例，女168例，年龄6～86岁，平均（42.6±21.3）岁。发热87例，中度腹痛87.5%，11例10岁以下阑尾炎患者。7例中转开腹，2例考虑为回盲部肿瘤，5例残端处理困难。发病超72小时患者89例。5例因早期临床表现不典型，而被迫＞72小时手术。

1.2 手术方式

腹腔镜手术均为插管全麻，麻醉满意后，常规三孔法，在手术困难情况下增加一个辅助孔。脐上缘建立10mm观察孔，耻骨联合上方5～10cm及麦氏点上方1～2cm建立5mm操作孔。增加辅助孔位于右肋缘下。取头低脚高位，左侧倾15度。置镜观察腹腔，分离粘连及吸净渗液或脓液。常规吸引器钝性分离。顺逆结合，其中顺行切除210例。提起阑尾，双极电凝钳电凝分离阑尾系膜，直到根部。分离时紧贴阑尾腔，尽量多留系膜，便于Hem-o-lok夹钳夹。阑尾根部圈套器结扎，如不满意加8字缝合。1例因结扎不全，使有第二个圈套器再次结扎阑尾残端。系膜置Hem-o-lok夹1～3枚。1枚结扎不全，对侧再钳夹1枚，让两夹之间有部分重叠，如仍不满意，则在两夹之间盲夹1枚，确保系膜结扎完全。渗液较多者或冲洗后患者放置腹腔引流管。阑尾标本装袋后，麦氏点操作孔或脐孔取出标本。

1.3 观察情况

记录手术时长（51.3±12.8）min，出血量（18.4±3.2）ml，住院时长（4.6±1.1）天，住院费用（0.95±0.21）万；术后并发症：术后出血（0例）、肠梗阻（5例）、腹腔脓肿（4例）、切口感染（1例），残端瘘（1例），残端瘘患者术后病检为阑尾结核；切口感染1例为中转开腹患者。除1例肠梗阻患者结肠造口外，余下所有并发症均未二期手术，保守治疗后治愈。肠梗阻患者心功能不全，先天性结肠旋转不良，阑尾位于肝下，术后腹胀引起低氧二期行结肠造口术。

1.4 术后处理

术后常规给予抗感染、抑酸及补液治疗。腹膜炎较重者，给予营养支持。所有患者督促早期下床活动，待肠功能恢复后，进流质饮食。无并发症后出院。

2.结果

380例腹腔镜阑尾切除术中，7例中转开腹，2例考虑为回盲部肿瘤，5例残端处理困难，中转率1.8%。373例顺利完成腹腔镜手术。129例复杂残端，其中发病≤72小时病例中，阑尾位于盲肠后位、肝下和浆膜外21例，根部坏疽或穿孔9例；发病超72小时患者89例。10例行四孔法手术。本组患者均双极电凝钳电凝分离阑尾系膜，Hem-o-lok夹钳夹，阑尾根部圈套器结扎。2例使用两个圈套器，5例因残端水肿严重部分切割加行8字缝扎。手术时长（51.3±12.8）min，出血量（18.4±3.2）ml，住院时长（4.6±1.1）天，住院费用（0.95±0.21）万；术后并发症：术后出血（0例）、肠梗阻（5例）、腹腔脓肿（4例）、切口感染（1例），残端瘘（1例），残端瘘患者术后病检为阑尾结核；切口感染1例为中转开腹患者。除1例肠梗阻患者结肠造口外，余下所有并发症均未二期手术，保守治疗后治愈。术后随访1年，均无不适。

3.讨论

急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，临床诊断无特异性。首诊多位于基层医疗机构。本组中87.5%阑尾炎患者因中度腹痛，不能耐受就诊。5例因早期临床表现不典型，而被迫＞72小时手术。诊断以体征及临床经验为主，辅助以B超及CT可提高确诊率。阑尾炎治疗传统以开放手术为主，LA是对传统开腹手术的颠覆[3]，被越来越多术者及患者所接受，具有切口小，手术时间短，损伤小，住院时间短，术后恢复快等优点[4]。在诊断不明患者中腹腔镜手术具有绝对优势，特别是女性患者。

阑尾切除术中对阑尾残端的处理是影响手术成功的关键[5]。文献报道的阑尾残端处理的方法有很多，如Endo-loop套扎[6]，钛夹[7]，可吸收夹、Hem-o-lok夹闭[8]、缝线结扎法、腹腔镜缝合法、O形缝扎法[9]，endostapler切割闭合法[10]等。LA残端处理方法没有定论。总结大体上分为三类：夹闭法、缝合结扎法、包埋法。（1）夹闭法：包括钛夹、可吸收夹、Hem-o-lok夹、endostapler切割闭合法。优点：操作简便，基本不用额外培训，闭合牢固、不易脱落；缺点：可吸收夹、endostapler切割闭合法费用较高，不易在基层医院广泛推广应用。金属异物残留，对后期腹部检查易产生伪影。可吸收夹钳口较短易致闭合不全。（2）缝合结扎法，包括各种丝线结扎及缝扎的方法。优点：无金属异物残留，组织相容性好，可根据手感调整打结力度、安全性好[11]。缺点：腹腔镜下结扎、缝合技巧要求高，操作耗时。（3）残端包埋。优点：保证回盲部的表面光滑，减少炎性渗出与粘连，体内无异物。缺点：根部水肿严重时包埋易撕裂肠壁，增加肠瘘风险。逢合耗时较长，适得其反。目前多不主张腹腔镜下荷包包埋法[12]。

本研究残端处理统一使用圈套器结扎，其中复杂残端129例，并发症发生率2.9%。使用圈套器我们经验是：辅助钳交由助手，牵拉提起阑尾，推结时双手操作圈套器，慢慢用力，靠近根部时，助手放松阑尾，让阑尾处于无张力状态，再收紧圈套器。不用追求一次到位，用力易适中，边推边观察。根部坏疽时可以套扎部分盲肠壁，确保结扎牢靠。如套扎中存在切割或脱落可能，可靠近盲肠再次上一枚圈套器或8字缝扎。结合文献报道[6-12]，在LA中圈套器使用处理残端优势体现在：（1）残端圈套器使用可以同时结扎紧贴根部的血管，减少出血并发症。（2）阑尾残端水肿严重，钛夹钳夹易不全、不紧或切割危险[13]。圈套器可以结扎较大块组织并且牢靠，不易切割。复杂残端应优先选择应用。（3）对于结扎不紧或可疑脱落时，可以再次使有第二个圈套器，不占用残端空间，方便、快捷。（4）根部坏疽或穿孔时，可以适当靠近回盲部套扎部分盲肠壁。（5）避免巡回过多准备各种器械，统一手术标准流程。（6）圈套器价格低廉，体内可能完全吸收。（7）避免腹腔内打结，缩短手术时间。切割严重时，果断中转开腹处理。渗出液为脓性时行腹腔冲洗引流，StPeter报道认为腹腔冲洗不会增加术后并发症发生，对于腹腔污染严重时应行腹腔冲洗[14]。本组残端均未包理。有2例使用两个圈套器，5例因残端水肿严重部分切割加行8字缝扎。5例残端处理困难中转开腹。阑尾残端处理不理想可能带来的痛苦远较中转开腹多，适时选择开腹在基层医院也是必要的[15]。

综上，圈套器在LA中处理阑尾残端对比其它处理方法，具有操作方便，费用低廉，结扎满意，不易切割，缩短手术时间，无异物残留，并发症少等优点。在腹腔镜阑尾切除术中残端处理困难时应优先选择应用。