儿童自身免疫性溶血性贫血的临床特点和治疗分析

赵晓飞，毛晓燕，刘炜，栗春香

（1.河南省郑州儿童医院 血液肿瘤科，河南 郑州 450000；2.河南省直第三人民医院 外二科，河南 郑州450000；3.河南省郑州儿童医院 血液病重点实验室，河南 郑州 450000）

自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）发病机制为机体产生自身抗体，结合红细胞抗原，对红细胞进行破坏，在儿童溶血性贫血中占据25%左右[1]。该病10岁以下患儿的比例为77%，且男性多于女性[2-3]。本研究将41例AIHA患儿作为研究对象，对AIHA的临床特点和治疗方式进行探究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2014年1月-2017年1月收治的41例AIHA患儿的临床资料进行回顾性分析。患儿中男31例，女10例；年龄3个月～13岁，中位年龄（6.4±1.3）岁。全部患儿与《血液病诊断及疗效标准》相符，临床症状包含高热、尿黄、肝脾肿大等，入院后测血红蛋白、网织红细胞比例、间接胆红素、肝酶、Coombs试验结果。患儿家属签署输血知情同意书与骨穿同意书。41例患儿中，Coombs试验结果显示为阳性的有30例（73.17%）；阴性11 例（26.83%），临床症状与AIHA相符，使用肾上腺皮质激素能够取得效果，不存在其他溶血性贫血疾病，确诊为Coombs试验阴性。

41例患儿中，原发性与继发性AIHA分别有14例、27例；其中继发于感染、巨细胞感染、EB感染、支原体感染分别有15例、4例、4例、3例。

41例患儿中，6例（14.63%）轻度贫血，2 例患儿皮肤呈现苍黄色，4例Coombs试验阳性，3例网织红细胞比例上升，3例间接胆红素升高；26例（63.41%）中度贫血，21例脾肿大，23例皮肤呈现苍黄色，22例肝肿大，5例高热，4例尿液颜色深，18例Coombs试验阳性，38例网织红细胞比例上升，21例间接胆红素升高，14例转氨酶升高；7例（17.07%）重度贫血，皮肤均呈现苍黄色、网织红细胞比例上升、间接胆红素升高，5例尿液颜色深，6例肝脾肿大，5例高热，6例转氨酶升高，4例Coombs试验阳性；2例（4.88%）极重度贫血，症状为高热、尿液颜色深、皮肤呈现苍黄色、网织红细胞比例上升、间接胆红素升高、转氨酶升高、肝脾肿大、Coombs试验阳性。

1.2 方法

急性期静脉滴注甲基强的松龙（批准文号：注册证号H20130303，生产企业：普强苏州制药有限公司）15～20 mg/（kg·d），持续使用3～5 d，服用强的松（批准文号：国药准字H33021207，生产企业：浙江仙琚制药股份有限公司）1～2 mg/（kg·d），维持Hb 80 g/L，出院后，调整激素剂量，维持用药3～4周，保持血红蛋白稳定不小于100 mg/L，当网织红细胞变低，开始减少剂量，病情稳定，抗人球蛋白转阴，维持治疗1～2个月，停止用药，进行观察。当强的松正规治疗效果不明显时，换服地塞米松（批准文号：国药准字40H944462，生产企业：广东华南药业集团有限公司）0.10～0.25mg/（kg·d）。

2 结果

41例患儿中，糖皮质激素减小剂量后感染再次溶血有11例，增加剂量后溶血得以控制；溶血危象患儿2例，使用大剂量甲泼尼龙后溶血得以控制，逐渐减小剂量使用醋酸尼泼松维持血红蛋白恢复；使用糖皮质激素不能取得显著效果的10 例，增用丙种球蛋白病情好转；糖皮质激素联合丙种球蛋白药效慢2例，经实验室检测确诊为巨细胞感染，对症处理后病情好转；7例重度贫血患儿静输洗涤红细胞悬液。对感染者同时抗感染，需要马上接受相应治疗。

3 讨论

儿童AIHA的临床症状主要有高热、尿液颜色深、皮肤呈现苍黄色、网织红细胞比例上升、间接胆红素升高、转氨酶升高、肝脾肿大及Coombs试验阳性等。AIHA发病率并不高。国外统计资料显示，该病在成年人中发病率达到3/10万，在儿童中发病率为0.3/10万[4]。现阶段在治疗时首选肾上腺皮质激素，作用原理可能为降低巨噬细胞上Fc受体活动，减少白介素细胞-2（interleukin-2,IL-2）数量[5-6]。

现阶段，肾上腺皮质激素主要用于治疗AIHA，药物机制是减少IL-2生成与减弱巨噬细胞上的Fc受体表现。当前丙种球蛋白作用原理并不明确，有研究认为，丙种球蛋白联合糖皮质激素用于本病治疗中，能够更快控制患者病情，并发挥协同作用[7-8]。发病年龄、不同抗体类型可用于临床病情严重程度评判中，其中年龄小于1 岁与IgM抗体型容易患严重的溶血。糖皮质激素在治疗儿童AIHA效果突出好，复发病患者采用糖皮质激素依然有效。另外，其在阻滞溶血进程、中和感染毒素上也能起到一定效果。一些糖皮质激素治疗效果不理想的患儿，应用免疫抑制剂等二线药物用于治疗，有一定治疗效果。此外，需要注意的是：AIHA患儿自身存在抗体，输血可能导致溶血反应更为严重，仅能作为病情严重患儿的支持手段。因此，在实际临床上，应充分考虑儿童的发病年龄等因素，并在操作前要加强配血的严格性，防止加重溶血。

本次研究结果显示：使用肾上腺皮质激素取得良好效果的31例，其有效率达75.61%（31/41）。而有研究证明，在急性发作期的AIHA治疗中使用肾上腺皮质激素，能够达到68.6%的有效率，35.0%的远期有效率[9-10]，与本研究结果相一致，可见肾上腺皮质激素用于AIHA治疗中有一定效果。同时，经肾上腺皮质激素治疗效果不佳的10 例患者，在肾上腺皮质激素基础上增用丙种球蛋白，病情明显改善，说明肾上腺皮质激素联合丙种球蛋白治疗AIHA有积极作用，并证明了上述观点。由此可见，在治疗AIHA时，临床医师可以肾上腺皮质激素为首要选择，若无效时，可增用丙种球蛋白，以优化AIHA临床治疗效果，改善患者预后。

综上所述，临床医师在治疗AIHA过程中，应考虑AIHA患儿年龄、抗体类型等因素进行治疗，并以肾上腺皮质激素为首选，若无效可加用丙种球蛋白。