蛛网膜下腔出血后患者的发热及体温管理

胡俊文 王淳 陈高

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的总体发病率约为每年7.9/100 000 人，随着人群血压和吸烟率的降低，其发病率较前也有所下降[1]。SAH 患者发热的比率较高，约有42%～72%的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoid hemorrhage，aSAH）患者会出现发热[2-4]。在这些发热的患者中，有50%～70%是由感染所致[4]。发热增加血管痉挛发生的风险，加重脑水肿和升高颅内压，促进神经元凋亡，并可能进一步导致意识水平下降，影响患者神经功能预后[5-7]。发热诱导谷氨酸盐的过度释放，升高脑代谢率，产生活性氧和一氧化氮，这些都是造成患者继发性脑损伤的重要病理生理机制[8]。发热是增加SAH 患者不良预后发生的独立危险因素[9]，有效的体温控制可能可以改善SAH 患者的神经功能并加速康复[10]。

1 SAH 患者发热定义及体温测定概述

通常我们认为36.0～37.5°C 为正常体温，个体体温在1d 内可有0.5～1.0°C 的波动[11]，身体不同部位所测体温略有区别。体温由下丘脑体温调节中枢调节，体温调节机制的紊乱使得机体无法精确地维持体温在正常范围内。目前并没有一个普遍认可的标准来定义体温大于多少时为发热，有学者检阅文献，共发现5～14 种发热标准，体温≥38.3°C 采用频率较高[12]。

由于对发热的定义及体温测量的部位不同，统计出来的数据也有所差别。Dorhout 等[2]收集了194 例每天至少有4 次直肠温度测量数据的SAH 患者，计算其日平均体温，将发热定义为连续2d 日平均体温＞38.0°C，其结果为42%的患者出现发热。Fernandez 等[4]纳入了其所在医疗中心神经重症监护室6 年来收住的且发病后2d内就开始记录体温的SAH 患者共353 例，通过测量住院期间患者每日耳温，发现至少有1d 耳温＞38.3°C 的患者占到72%。不同的发热定义及体温测定对统计SAH 患者发热比率产生影响，学者在阅读和参考相关文献时需关注这一方面。

2 SAH 患者发热原因

前文已提到SAH 患者出现发热的比率较高，有研究显示约有42%～72%的aSAH 患者出现发热[2-4]。在这些发热的患者中，有50%～70%是由感染所致[4]。可以预测SAH 患者发热的因素包括：Hunt-Hess 分级、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、动脉瘤大小以及发病时的白细胞数量和意识水平等[13-14]。

2.1 感染性发热 与其他神经外科常见症状相比，医院获得性感染是SAH 患者常见的并发症，并且直接影响其神经功能预后和病死率。SAH 患者最常见的医院获得性感染包括肺部感染、尿路感染、血行感染和颅内感染，其中，肺部感染和血行感染是预测SAH 患者不良预后的独立危险因素[15]。

2.1.1 肺部感染 20%蛛网膜下腔出血后的患者出现肺部感染，尤其是那些意识水平下降的患者，死亡风险也相应增加[16]。aSAH 诱导的免疫抑制被认为在肺部感染发展中起着关键作用，是除了机器辅助通气和吞咽困难之外，另一增加肺部感染风险的重要因素。特别是在世界神经外科联盟分级系统高分级的SAH 患者中，有研究证实这种免疫抑制在出血发生第3 天后仍持续存在[17]。SAH 患者并发肺部感染的独立危险因素包括：年龄＞65 岁、男性、出血的严重程度、肺动脉高压和心源性肺水肿等[15]。虽然肺部感染在SAH 患者中很常见，但是如果这些危险因素能得到早期识别，我们可以提前或者及时采取最合适的措施来预防肺部感染的发生，尤其是在出血前几天免疫抑制普遍存在的急性期[18]。

2.1.2 尿路感染 尿路感染是aSAH 患者常见的医院获得性感染之一，尤其是年龄较大的SAH 患者发生尿路感染后其病死率增加[15,18]。Hagerty 等[19]的回顾性研究发现，那些收治在重症监护室的老年、贫血或血糖较高的SAH 患者更容易发生导管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infections，CAUTIs）。减少尿路感染发生率的措施有早期拔除导尿管、间断置管、使用抗菌材质管等[18]。考虑到有些SAH 患者需要精确记录出入量或发病后意识情况较差，长期留置导尿不可避免，此时则需要依靠精心护理、定期抽取尿液化验来预防尿路感染的发生、发展。

2.1.3 血行感染／导管相关性感染 血行感染已经被证实是预测SAH 患者不良预后的独立因素[20]。败血症发生的病源可以来自于肺部、尿路、心脏以及中心静脉导管。与尿路感染一样，无菌技术、导管材料的选择和减少导管留置时间可以减少中心静脉导管相关性感染的发生。败血症患者的1 年病死率高达40%[21]，严重败血症的患者病死率更高，因此应尽一切措施减少其发生并积极治疗疑似病例。

许多SAH 患者会行腰大池置管来帮助引流血性脑脊液，腰大池引流可预防脑血管痉挛，减少迟发性缺血性神经功能障碍（delayed ischemic neurological deficit，DIND），改善早期临床预后[22-23]。由腰大池置管导致的颅内感染发生率由＜2%～16.7%不等[22-23]，一项小样本对照研究显示，使用Haslsted 缝合法（间断水平褥式内翻缝合法）可以有效减少颅内感染发生率[24]。但Borkar 等[23]的研究提示放置腰大池置管的SAH 患者与未放置组相比，其颅内感染发生率无统计学差异。腰大池置管放置时间不宜过长，穿刺点需严密缝合，防止渗漏，并加强护理，以预防颅内感染的发生。

2.2 非感染性发热 SAH 后患者体温升高大多是由于医院获得性感染，非感染性发热也较多见，这部分患者未能找到明确感染源。发热的可能因素包括全身炎症应激反应（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），下丘脑、中脑或脑桥的损伤引起的体温调节障碍，颅内血管痉挛引起的急性或迟发性脑缺血，亚铁血红素降解产物的刺激等[25]。也有研究发现贫血和高血糖与体温升高相关[4]，这可能与脑损伤后，机体维持正常生理稳态的能力下降有关。白细胞数量和炎症因子水平在区别感染性和非感染性发热上的作用可能有限[26]。

70%收治于神经重症监护室的患者会出现中枢性发热，常见于SAH、IVH、颅内肿瘤或创伤性脑损伤的患者[27]。与感染性发热相比，中枢性发热出现时间更早，高热持续时间更长。诊断感染性发热相对较容易，但是要想确诊中枢性发热目前仍是一大难题。Steel 等[28]提到，在各种体液细菌培养阴性、X 线胸片显示正常、发热在起病3d 以内的情况下，中枢性发热的可能较大。

其他常见的非感染性发热还包括药物热，在出现药物热的住院患者中，由抗菌药和肝素引起的几乎占到了三分之一[29]。大多数药物热为一过性，不需要特别处理，停药即可。另外，由于SAH 可能累及下丘脑，下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴受影响后出现的肾上腺激素分泌不足也可能导致体温升高[29]。

3 SAH 后发热患者的体温管理

在神经重症监护室中，体温管理在SAH 患者发病早期显得尤为重要。有效的体温控制可降低患者应激反应，减少机体能量损耗,在对中枢神经系统的影响上，其可降低脑代谢率和脑细胞凋亡率, 减轻脑水肿, 缓解高热对脑细胞的损害。Ginsberg 等[30]建议在急性卒中发病后，维持患者体温在安全范围内（36.7～37.0°C）至少数天。了解机体体温调节的整个过程，可以帮助优化对脑损伤患者的温度控制，从而减少发热引起的继发性脑损伤。

药物治疗仍是首选降温措施，扑热息痛广泛用于ICU 住院患者。Den Hertog 等[31]的研究显示，对卒中后发热患者使用扑热息痛可能对其功能预后有所改善。另一种常用的解热镇痛类药物布洛芬并不比扑热息痛更有效，而且还会增加出血的风险[12]。一项小型随机试验研究发现，使用低剂量双氯芬酸持续输注对于脑损伤患者有着安全的降温效果[32]，但当使用大剂量降温药物时仍需谨慎。有些患者在使用药物后出现血压降低，导致脑组织供氧减少，结果适得其反，使得预后更糟[18]。Todd 等[33]的一项随机对照试验收录了1 001 例拟行动脉瘤夹闭术的SAH 患者，结果显示术中维持低温（33°C）相比于术中常温的患者其远期神经功能并没有获益。

脑室内积血量是SAH 患者出现发热的独立危险因素，考虑到很多SAH 术后发热患者与感染相关，Dorhout等[2]认为积极引流蛛网膜下腔积血对于降低SAH 患者体温可能并无获益，但缺乏相关数据支持。

中枢性发热又被称为神经源性发热，在脑出血和脑损伤后体温升高的患者中发生率较高。对于出现中枢性发热的神经重症患者，有专家共识建议行目标体温管理（targeted temperature management，TTM）治疗，即将患者核心体温降低至一特定水平，以减轻因灌注不足导致的组织损伤，近年来逐渐应用于颅脑创伤、颅内出血等疾病。共识建议在体温＞37.5°C 且排除感染性发热后，或一旦发现药物无法控制的体温，1h 内启动TTM，以减少发热带来的继发性脑损伤并改善预后[12,34]。有数据支持，对于动脉瘤术后的SAH 患者，实施TTM 是安全的，不会增加其再出血率[35]。TTM 的实施需配合持续监测体温，不精确的体温测量可能对患者预后产生负面影响。对于神经重症患者，有指南建议通过监测食管或者膀胱温度来持续获取患者的核心温度，从而有效识别、治疗和监测中枢性发热[12]。治疗中枢性发热以降低体温为首要目的，药物治疗有时可能效果欠佳，这时可通过物理降温措施，如使用皮肤或血管内降温仪器。

亚低温治疗在重型颅脑损伤和缺血缺氧性脑损伤等方面的应用较为成熟，多项研究证实其有脑保护作用和确定的治疗效果。将亚低温治疗应用于SAH 患者是可行的。近年来，国内国外都有针对SAH 患者实施亚低温治疗的相关研究，结果表明，亚低温治疗可以降低脑血管痉挛和迟发性脑缺血（DCI）的发生率，改善高分级SAH 患者的临床预后，但对于低分级患者来说，其获益可能不甚明显[36]。

最近，也有研究者开始关注SAH 后发热患者抗生素使用增加的问题。Magee 等[37]提到非感染性发热的SAH 患者可能存在不合理的抗生素使用，造成他们不必要的住院开支和带来潜在的药物不良反应。对于中枢性发热的患者，由于担心体温升高是由感染引起，临床医师通常会早期使用经验性抗感染治疗，何时停用抗生素大多取决于个人经验，也有建议在各种体液培养阴性和X 线胸片正常的情况下及时停用抗生素[28]。

4 发热对于SAH 患者预后的影响

SAH 患者急性期的高体温与DCI 和不良预后相关。来自日本Suheiro 等[8]的一项回顾性研究发现，发热增加SAH 患者出现脑血管痉挛的发生率，并发DCI 的SAH 患者，其在发病后第4 天起的体温明显升高。另一研究也证实SAH 患者体温升高与病死率、神经功能障碍和意识水平下降相关，平均体温每升高1°C，患者病死率则相应增加8 倍，严重残疾的可能性也增加3 倍[4]。总之，发热是增加SAH 患者不良预后发生的独立危险因素[9]。Naidech 等[10]的一项小样本回顾性研究发现，有效的体温控制可能可以改善SAH 患者的神经功能并加速康复，但研究随访终点只在患者出院后3 个月，远期神经功能预后不明。目前对于发热的SAH 患者实施降温措施是否改善其预后尚不明确，缺少大样本数据支持。

5 小结

目前我们已知，发热增加SAH 患者不良预后的发生率，监测和控制体温可能使患者受益。SAH 患者发热可以分为感染性和非感染性，对于感染性发热的处置，需要临床医师积极查明感染源并针对性使用抗生素。而由于非感染性发热在SAH 后也较常见，虽然使用相应措施但体温仍反复升高或持续不退，有时会使临床医师较为困惑。目前尚没有相应指南详细指导如何管理SAH 后发热患者的体温。