深感觉障碍表现突出的肯尼迪病1例报告及神经电生理特征

颜 帅，潘觉宜，马苗苗

肯尼迪病(KD)又称脊髓延髓肌肉萎缩症，是一种少见的X隐性遗传的神经元变性疾病,临床以缓慢进展的肌无力、肌萎缩、肌束震颤、延髓麻痹等下运动神经损害为主要表现，可伴有感觉神经受累及雄激素不敏感综合征等表现[1,2]，但感觉障碍一般为临床下表现，然而KD的肌电图特征却以感觉神经传导异常最为明显，且感觉异常比运动异常更多见[3]。现将1例深感觉障碍表现突出的肯尼迪病总结如下，并结合文献探讨肯尼迪病的临床表现及肌电图特征。

1 临床资料

1.1 病史 患者，男，47岁，因“四肢无力、走路不稳进行性加重10 y,声音嘶哑2 y”就诊于我院神经内科门诊。患者10年前发现双下肢无力，表现为打篮球时耐力明显下降，但未明显影响日常生活，因此未在意；8 y前患者双上肢开始出现无力，且四肢无力症状逐渐加重，不能再继续打篮球，就诊于某医院，行颈椎、腰椎MRI检查，未发现明显异常，也未给予特殊治疗；之后患者无力症状继续缓慢进展，上楼梯费力，并开始出现走路不稳，再次就诊于某医院脊柱外科，再次检查颈椎、腰椎MRI未发现明显异常；2 y前患者开始出现声音嘶哑、饮水呛咳，且走路不稳症状进一步加重，表现为走路小心翼翼，经常看路面。查体：乳腺轻度发育，舌肌轻度萎缩，咽反射减弱，余颅神经查体未见明显异常；四肢近端肌力4级，远端肌力3级，双上肢大鱼际、骨间肌肌肉萎缩；四肢腱反射未引出；闭目难立征阳性，一字征阳性；浅感觉未见异常，关节位置觉、震动觉减退；感觉性共济失调步态；病理征阴性。既往患糖尿病4 y，家族史无特殊。

1.2 辅助检查 肌电图：(1)运动神经传导：右上肢尺神经、左侧正中神经DL延长，CMAP降低；双下肢腓总神经、右侧胫神经MCV减慢，DL延长，CMAP降低;(2)感觉神经传导：双侧正中神经SCV减慢，SNAP降低；双侧尺神经SNAP未测出,右侧腓浅神经SNAP降低， 腓肠神经SCV减慢、SNAP降低；左侧腓浅神经、腓肠神经均未测出；且下肢感觉神经损伤程度重于上肢;(3)神经电图：双下肢胫神经F波、H反射潜伏时延长，右侧正中神经F波未测出;(4)针极肌电图：左侧斜方肌、胸锁乳突肌，双侧拇短展肌、一骨间肌，左侧肱二头肌，双下肢胫前肌、腓肠肌、股内肌有少量纤颤、正尖电位，MUP增宽，募集降低；右T8椎旁肌有少量失神经电位。肌酸激酶922 IU/L，总胆固醇602 mmol/L；糖化血红蛋白9.7%；性激素6项：黄体生成素13.25 IU/mL，雌二醇10.76 pg/ml。基因检测显示该样本AR基因1号外显子CAG重复次数为50。

2 讨 论

2.1 临床表现 肯尼迪病是一种少见的性连锁遗传病，X染色体长臂上的雄激素受体(AR)基因的第一个外显子CAG重复序列异常扩增，导致其编码的AR多聚谷氨酰胺链延长，这种突变的雄激素受体与配体睾酮结合后由胞浆转入细胞核内，其毒性作用和降解异常等机制最终导致细胞变性坏死，而AR蛋白在脊髓和脑干运动神经元、初级和次级生殖器官、非生殖器官和骨骼肌均有表达[4]，因此，临床主要表现为缓慢进展的肢体肌无、萎缩、肌束震颤，在下肢以近端为重，上肢以手部肌肉显著，晚期可有延髓、面部肌肉无力，舌肌纤颤和萎缩比较突出。此外，可有男性乳房发育、内分泌异常，如糖尿病、男性不育、阳痿等。肯尼迪患者可有不同程度的感觉障碍，但一般为亚临床表现[5]。但本文中的患者较为不同，除主要表现为运动障碍外，深感觉障碍也较为突出，临床表现为感觉性共济失调步态，神经查体可见深感觉减退，闭目难立征及一字征阳性。

2.2 肌电图特点 虽然肯尼迪病在临床上表现出较大的异质性，但其电生理改变高度一致[3,4]，即以广泛的慢性神经源性损害为最主要改变，球、颈、胸、腰4个区域支配肌同时受累，感觉异常显著，腓肠神经波幅下降对KD有强烈提示作用，但感觉神经传导正常不能除外此病。康健捷等[4]研究的9例肯尼迪患者中，感觉、运动神经传导速度大多正常，SNAP或CMAP波幅均显著下降，提示神经髓鞘相对保持完整。本文患者CMAP、SNAP也均明显下降，与其研究一致，但其上肢运动神经DL延长，下肢运动神经MCV减慢、DL延长，双侧正中神经、右下肢腓肠神经SCV明显减慢，提示感觉、运动神经均有明显脱髓鞘改变，因本患者有长期糖尿病病史，考虑合并糖尿病周围神经病所致。此外，肯尼迪病运动神经的损害程度在上、下肢神经之间无明显差异，而感觉神经损害程度下肢重于上肢，提示运动神经的损害无长度依赖性，符合神经元损害的病变特点，而感觉神经的损害具有长度依赖性，考虑除感觉神经元有损伤外，感觉神经轴索也有损伤[3,6]。本文患者神经损伤程度符合以上特征，针极肌电图表现为球、颈、胸、腰4个区域支配的肌肉慢性神经源性损害，即可见少量纤颤、正尖波，MUP宽大，募集降低，运动神经元损伤范围也达到了4个区域。

2.3 实验室检测 KD患者血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶可有轻度升高，可能与患者肌纤维破坏有关，此外还可有性激素水平及血脂代谢异常。而此文患者以上化验均存在异常。基因诊断是KD诊断的金标准，欧洲神经科学联合会指南将患者CAG 序列重复数≥35 定为诊断KD的依据[7]。经基因检测，本文患者AR基因1号外显子CAG重复次数为50。

2.4 KD与ALS的鉴别诊断 KD与ALS患者的病理改变均主要为慢性广泛性运动神经源性损伤，因此导致它们的临床症状极度相似，KD极易误诊为ALS，但从两者的起病年龄、起病部位、进展速度、伴随症状以及肌电图表现均有不同。肯尼迪病发病较早，男性多发，病情进展相对缓慢，病程长，多以下肢近端对称无力起病，可伴有震颤、乳腺增生、内分泌异常等表现，肌电图表现除慢性广泛性神经源性损害外，感觉神经SNAP降低最为显著，尽管大部分KD患者并无感觉障碍。此外KD患者可有血清肌酸激酶增高，激素、血脂代谢异常。ALS患者年龄多≥40岁，男女均可发病，男性多见，起病隐匿，进展快， 病程3～5 y，早期受影响的肢体多不对称，以一侧上肢的拇短展肌及第一骨间肌萎缩多见，少数患者以下肢首先受损害，查体有上、下运动神经元同时受损表现。ALS单纯累及运动神经系统，感觉不受累，因此ALS与KD神经电生理最大的区别是感觉神经传导正常[5]，因此感觉神经传导可作为ALS与KD患者最关键的鉴别点。此外康健捷等[4]的研究显示KD患者球、颈、胸、腰4个区域支配肌肉同时受累，而ALS其电生理异常随着疾病的发展而进展，早期局限于起病区域，随着疾病的发展，病变区域逐渐扩大，最终累及球、颈、胸、腰4个区域的支配肌。

肯尼迪病少见，且临床表现异质性大，因此易贻误诊断，但肯尼迪病的神经电生理特征，尤其感觉神经SNAP明显下降对于诊断KD具有较高的敏感性[3]，此外其伴有的特殊体征如男性乳腺发育等均对诊断KD也有强烈提示作用，从而提高基因检测的针对性，提高疾病早期诊断率，减少误诊误治，缩短确诊时间。