“肾为胃之关”理论指导脾胃病诊治

周希禛 张 玮 黄大未

脾胃病是临床常见病、多发病，具有虚实夹杂、病情复杂、迁延难愈等特点。笔者受《内经》“肾为胃之关”理论的影响，认为诊治脾胃病应注重培补先天之气，壮后天脾胃，应用该理论指导临床，收到满意的疗效，报道如下。

1 理论渊源

脾胃为后天之本，气血生化之源。只有脾胃功能正常，水谷精微才能输送全身，以滋养五脏。如果饮食、七情、劳倦等因素损害了胃气，使脾胃损伤，则影响经脉、脏腑、九窍等，变生百病。五脏之间互相联系，互相作用，其中脾肾关系尤为密切。其表现有以下几个方面：（1）肾为先天之本，富含元阴元阳，滋养后天脾胃。《医贯》谓：“脾能化食，全赖少阳相火之无形者在下焦腐熟。”《医门棒喝》云：“脾胃之能生者，实由肾中元阳之鼓舞。”指出肾的命门火对脾胃的重要性，有温煦的作用。《冯氏锦囊秘录》阐述了因土不得水，故枯槁不能生物的观点；（2）脾胃肾相互制约。脾胃运化水液需要肾的气化功能，才能使全身水液正常输布代谢。肾司关门开合，需脾气的制约，才能制水；（3）脾胃肾疾患密切相关。脾胃生病，迁延日久，化源不足，使肾失充养，正如《景岳全书》所说的“五脏之伤，穷必及肾。”肾精亏虚亦可及脾。《血证论》“不得命门火以生土，则土寒而不化。”老年人肾精亏虚，故常累及脾胃，使脾胃功能失调，出现便秘、呕吐、腹胀等表现。

2 “肾为胃之关”在脾胃病临床应用

肾为先天之本，五脏之本。脾胃的正常运作均依赖于肾中元精的推动及滋养，当脾肾功能失调，正气亏虚，邪气得以乘虚而入或久居体内。胃气不足，肾功能失调，则可导致正不胜邪或正虚邪恋加重。因此，治疗胃病需重视补肾法。笔者总结了相关文献记载，常见以下五种补肾法。

2.1 温肾健脾 明代薛己重视肾对脾胃的温煦作用，认为脾胃虚弱所致虚寒之证，不仅需要升发脾胃之阳，还应温肾健脾，可选用桂附八味丸化裁临证加减。患者常见纳呆食少，大便稀溏，畏寒喜暖，四肢欠温等，可选用附子、桂枝、仙灵脾、补骨脂等温肾通阳化湿之品，配合理气健脾、消食和胃的中药。李时明等[1]根据“肾为胃之关”理论，指出火能暖土，对于胃痛中的脾胃虚寒类型，不论有无肾阳虚证，在温中健脾药中加入温补肾阳的药物，效果更佳。张蜀[2]认为结肠黑变病为脾胃气虚，肾阳亏虚，以补中益气汤为底方加减治疗，佐以温阳通便药物，临床中取得了较好疗效。

2.2 泻火固元 《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提出“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，脾胃气虚，清阳不升，虚气下流于肾，下焦肾间、下焦心火、包络相火，及命门相火形成阴火，上冲袭土，可出现倦怠困倦，发热等。李东垣提出调和脾胃的关键在于升阳气、降阴火，方用升阳汤补土泻火。也擅用黄柏、知母泻肾中之虚火。

2.3 滋肾助胃 清代叶天士认为，在治疗脾胃病时应重视滋胃阴，降胃气，进一步提出甘温润通的治法。清代高鼓峰在《四明心法》中曰：“肾旺，则胃阴充足，胃阴充足则思食。”因此症见胃烷灼痛，嘈杂，或饥不欲食，胃烷隐痛，大便秘结等属胃阴亏虚者，不能单用滋养胃阴的甘凉之物，需加用滋肾助胃药物，如生地黄、枸杞子、玄参、女贞子等，同时辅以川楝子、陈皮等行气通络，或六味地黄丸类。廉艳红等[3]指出，治慢性萎缩性胃炎者属胃阴不足，而胃阴充足需依赖肾阴发挥濡润的作用，此外胃阴不足久之亦可损耗肾阴，因此治疗时需滋肾助胃。

2.4 补肾调肝 慢性胃病肝胃不和，症见胃脘胀痛，嗳气吞酸，急躁易怒等。而肝肾同源，肾阴足则水润木荣，肾阳充则条达生发。补肾法中温补肾阳可增强疏肝的作用，滋养肾阴能起到柔肝养肝的作用，故补肾调肝可治疗肝失疏泄，胃失和降，脏腑功能失调的肝胃不和患者。

3 典型验案

病案1王某，女性，61岁，退休。2016年12月14日初诊。胃院痞胀1年余。西医诊断：慢性浅表性胃炎。平素纳差，不思饮食，口干眼干，口唇疱疹，肝区隐痛，大便干结，小便短少，失眠多梦，舌红苔少，脉弦细数。曾在外院就诊，医师先后予益胃汤、麦门冬汤、竹叶石膏汤等口服，症状未见明显好转。患者证属虚实夹杂，因肾胃阴虚，引起虚火内炽。生胃津、健脾通络同时注重滋肾阴。拟方：生地黄、山药、玄参、枸杞子、白芍各15g，地骨皮10g，当归、鸡内金、知母各 15g，黄柏、大黄、枳实各 10g（后下），服 7 剂后，患者胃院痞胀明显好转，便秘缓解，胃纳略增。复诊，去大黄，加炒山楂10g，炒谷芽、炒麦芽各30g，焦六曲10g，再7剂后，胃纳大增，口干眼干明显好转，口唇疱疹消退，津液增多，舌红好转，舌质转濡润。故上方去山楂、谷麦芽、焦六曲，加熟地黄15g，陈皮10g。续服7剂后，诸症好转，予知柏地黄丸长期口服。

病案2陈某，男性，57岁，农民。2015年10月21日初诊。腹胀、目黄、尿黄10余年。西医诊断：酒精性肝硬化，腹水，脾大，失代偿期。长期饮酒，平素纳差乏力，不思饮食，腹胀胁痛，目黄尿黄，耳鸣眼干，偶有恶心，舌深红苔黄，脉沉，左弦细，右重按无力。外院曾多次使用利尿剂及人血白蛋白输注，效果不显。患者证属脾肾亏虚，气血郁滞，治以滋补脾肾，通络驱毒，选用沙参麦冬汤和桂附地黄丸加减：生地、山萸、炒山药各 15g，肉桂 3g，丹皮、泽泻各 12g，南、北沙参、铁皮石斛、麦冬各15g，鸡血藤20g，苏梗、绿萼梅各10g，凌霄花15g，口服10剂后，食欲好转，纳食增加，腹胀好转。此后复诊3次，守方稍稍加减，续服42剂后，腹水及黄疸消退。

按：“肾为胃之关”，脾胃肾密切相关，肾阳可温煦脾胃之阳，促进脾胃之气运化，肾阴可滋补胃阴，调节全身阴津之平衡。因此，在治疗脾胃病时，不能忽视补肾治本，需补先天以滋后天，养其本以充其源。临床中应用温肾健脾、泻火固元、滋肾助胃、补肾行水、补肾调肝等方法，从肾治胃，则有助脾胃运化恢复正常。特别在遇到老年患者时，补肾扶正往往可取得较好的效果。