冯昌汉议柴胡类方致瞑眩反应

刘 睿张国梁

冯昌汉，男，主任中医师，浙江省名中医，第三批全国老中医药专家学术经验传承工作指导老师，从事中医内科临床工作50余载，有丰富的临床及教学经验，擅长应用柴胡类方治疗情志疾病。冯老师临床发现在使用柴胡类方时，患者常出现战汗、眩晕、乏力、发热、痤疮、呕吐、腹泻等症状，此类不适反应呈一过性，有一定的时限，且原有疾病也随之逐渐好转乃至痊愈，这一现象中医称之为“瞑眩”反应。冯老师对柴胡类方致“瞑眩”反应有独特理解。本文就柴胡类方致瞑眩的病机进行探讨，并分享门诊跟师医案二则。

1 病机探讨

“瞑眩”一词出自《尚书·说命上第十二》[1]：“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳；若跣弗视地，厥足用伤。”原义是走路不穿鞋，脚就会受伤；喝药后不头晕目眩发生瞑眩反应，那么疾病就不会痊愈。引伸义为凡治疗过程中，在疾病好转或痊愈之前所出现的药物的各种反应，均称之为“瞑眩”[2]。而“瞑眩”反应的表现形式不止头晕目眩，古书记载其形式多样，其中《伤寒论》中就有20余条有关瞑眩的记载，表现为“烦”、“目瞑”、“眩冒”、“郁冒”、“战汗”、“衄血”、“汗出”、“下利”、“身如痹”、“奄然发狂”、“躁烦不知痛处”等。

随着历代医家的临床实践，对“瞑眩”反应的认识也逐渐丰富。《伤寒论》第47条：“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。”及《伤寒论》第58条所云：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者，必自愈。”“自衄、发汗、吐、下、亡血、亡津液”都属于“瞑眩”，说明“瞑眩”现象是疾病到某一特定阶段会出现自动向愈一种特殊的形式[2]。郑钦安[3]就服用桂枝汤引起眩晕解释为“此是阳药运行阴邪化去，从上窍而出也……从毛窍而出也……从下窍而出也……”。阳宏伟[2]总结得出“瞑眩”反应发生的病因为表里脏腑经络气血瘀滞，其发生的内在机制为阴阳失和。正如日本医家汤本求真所言“瞑眩”为正气“藉有力药剂之援助，奋然厥起而欲驱逐病毒作用之反照也”。在疾病治疗过程中，人体正气得到援助，驱逐邪气，或出现了一系列难以预料的不快反应。一旦气机通畅，邪气迅速以汗、吐、下等多种形式被排出体外,而后疾病向愈[4]。胡希恕[5]认为，由于病重时间久或者经过误治导致人体虚弱，常发生意想不到的“暝眩”状态，出现“发烦目瞑、必衄”的“瞑眩”状态时，病必愈。

2 冯老师对柴胡类方致瞑眩反应的认识

小柴胡汤是张仲景《伤寒论》中治疗少阳证的主方。《伤寒论》第101条：“伤寒中风……若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”胡希恕[6]解读服用小柴胡汤后出现的战汗、发热归属为“瞑眩”反应。冯老师临床也发现，服柴胡类方很容易出现“瞑眩”反应，并且表现形式多样。

冯老师认为，柴胡类方证的形成是正气虚弱，邪气入于少阳，正邪交争于少阳。当邪气在半表半里，正气在柴胡类方的资助激发下通上畅下，奋力抗邪，正邪剧烈斗争，很容易产生排邪的反应，即“瞑眩”反应。从脏腑经络学说解读，少阳经包括手少阳三焦经，柴胡类方可以治疗三焦病变。三焦是水液代谢和气机升降出入的通道，三焦病变，水液运行不畅而成痰饮，气机运行不畅而致瘀血。而冯老师认为，瞑眩反应正是人体在药物作用下将体内蓄积的寒邪、水饮、瘀血通过肠道、皮肤等渠道排出体外的反应。柴胡类方可以通过畅通水液、气机运行之通道，使痰饮瘀血排除体外，在这个过程中诱发“瞑眩”反应。

有学者认为，“瞑眩”发生病因与患者体质、环境、情绪等内在因素以及与机体所患疾病和对方药反应的敏感性密切相关[7]。柴胡体质[8]是柴胡证及柴胡类方证出现频度比较高的体质人群，主要性格气质多表现为敏感、忧郁、内向，对气温变化较敏感，情绪波动相对大，且患病主诉繁多。冯老师也认为，柴胡体质人多为敏感人群，易出现较他人强烈的排邪反应。

冯老师还指出柴胡类方中引起“瞑眩”反应的主要药物为柴胡。柴胡是柴胡类方中的君药，用量最大，如在小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤原方中半斤，柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤原方四两。柴胡性味辛、苦，微寒，引清气退热必用之药，善于疏散少阳半表半里之邪。《神农本草经》谓柴胡去肠胃中积气、饮食、积聚、寒热、邪气，推陈致新。正是柴胡推陈致新的性能，使柴胡类方通达上下，畅调三焦，使位于半表半里之邪气奋力向外排泄，造成体内气血剧烈涌动，而致“瞑眩”反应。

从《伤寒论》中对“瞑眩”的描述可知其发生时多为突然性和短暂性,症状很快消失,仅有少数可达数日以上。《皇汉医学》[9]有言：“瞑眩者不过为药剂之反应现象，其症状为一时性。”在辨证准确无误、药材安全可靠及煎服药正确的前提下，确认一些不适症状为“瞑眩”时，冯老师往往叮嘱患者继续服药，无需特殊处理，往往瞑眩消失后疾病可迅速好转。

3 医案举隅

3.1 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠 丁某某，女，40岁，2017年7月1日初诊。主诉入睡困难5年。患者5年前自主创业后出现入睡困难，入睡需1～2h，常彻夜难眠，平素思虑较多，精神疲倦，纳食不香，食少即饱，口中和，大便偏干，日一行，舌偏红苔薄黄，脉沉双关弦。诊断为不寐，证属肝郁化火，痰热扰心。治宜疏肝清热，化痰安神，予柴胡加龙骨牡蛎汤。拟方：柴胡15g，黄芩、党参、桂枝、茯苓、半夏各10g，酒大黄5g，龙骨、牡蛎各 30g（先煎），生姜 9g，大枣 20g，炙甘草5g。5剂，每天1剂，水煎服。7月4日复诊，诉服药第2天面部即出现痤疮，自行停药，停药后痤疮仍增多，现面部多发丘疹伴白色脓头，两颊居多，因平素无痤疮，怀疑药物毒副作用。笔者检查中药无霉变，告知患者为服药反应，原方继服。7月8日三诊：诉睡眠有所好转，入睡时间需30min-1h，面部仍新发痤疮,大便仍干，舌脉同前。上方改制大黄10g，继服7剂。7月15日四诊，入睡时间缩短为20～40min，面部已无新发痤疮，脓头减少。前方加减共服中药2个月，睡眠明显好转，入睡时间多为30min内，面部痤疮消褪，无新发。

按：患者自主创业后因情志失调，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，郁火扰动也神，而致不寐。予柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝清热，化痰安神。患者平素不易生痤疮，服药后出现面部痤疮，但坚持服药后睡眠好转，且面部痤疮消褪。可见是中药进入人体后正邪斗争，正气排邪，邪气上蒸面部而发痤疮，实为瞑眩反应。正气充盛，邪气渐退，睡眠好转，痤疮消退。可见痤疮也可为“瞑眩”反应的一种表现形式，是药物通过皮肤将体内邪气排出体外。

3.2 小柴胡汤加味治疗头晕 王某，女，29岁，2018年5月7日初诊。主诉持续头胀痛2年余。患者两年多前无明显诱因下出现全头胀痛，每日如此，时轻时重，严重时头胀如裂，西医予“草酸艾司西肽普来片”治疗，初服药头胀痛有所缓解，但服药一段时间后恢复如初。刻下症见：全头胀痛，嗜睡，乏力甚，口苦，易怒，小便频急，舌偏红苔白厚微腻，脉濡微数。患者拒绝头颅CT及MRI检查。诊断为头痛，证属肝郁气滞，湿热内蕴，清阳不升。治宜疏肝解郁，清热化湿。嘱停服“草酸艾司西肽普来片”，予小柴胡汤合三仁汤加减，拟方：柴胡15g，黄芩、半夏、川芎、厚朴各10g，薏苡仁 30g，党参、滑石（包）各 10g，通草 5g，杏仁、白芷、羌活、独活、淡竹叶、白蒺藜、合欢皮各10g，7剂，1天1剂，水煎服。服药第1天，头胀痛明显减轻，于第2天出现乏力加重、眩晕，第3天出现天旋地转，需在家卧床，第4天出现发热，往来寒热，怀疑为中药不良反应。经询问并无外感史，考虑瞑眩反应可能性大，嘱继续服药，不做特殊处理。5月14日复诊，诉服药第5天，出汗后，热自退，且眩晕一并消失，乏力好转，头胀痛、口苦、小便频数尽除。随访1个月，除月经前出现轻微偏头胀痛，经行后消失，此顽疾并未反复。

按：患者全头胀痛，嗜睡，乏力，口苦，易怒，小便频急，舌偏红苔白厚微腻，脉濡微数。证属肝郁气滞，湿热内蕴，清阳不升。予小柴胡汤合三仁汤加减治宜疏肝解郁，清热化湿。治疗过程中出现眩晕、发热、战汗等常见的瞑眩反应，治疗迅速见效，此乃“药不瞑眩，厥疾弗瘳”。治疗后头痛明显好转，此可与药物引起的不良反应相鉴别。

4 结 语

“瞑眩”反应是正邪斗争剧烈时的机体表现，是实现“阴平阳秘”的过程，是疾病向愈的佳兆。如果认识不足，易对“瞑眩”反应产生恐慌。吉益东洞在《药征》中有“今之为医者,其用药也，瞑眩则栗，遽转其方，何无特操之甚也”的记载。临床应用柴胡类方时，若患者出现一些不适症状，仔细分析，若有瞑眩反应的可能性，可建议患者不要骤然停药，坚持服药，勿错过疾病向愈的最佳时机。