浅谈大黄在小儿肺系疾病中的应用

高畅， 吴振起

小儿肺脏常虚，故肺系疾病乃小儿科常见之疾，责其易虚易实，易寒易热，临床治疗理应用药灵动，序贯有法。承气汤类、大柴胡汤均出自《伤寒论》，临床常以此方作为基础，加减化裁，内外合用，治疗小儿肺系之疾，观诸方之中，相同之处则是大黄，乃医家推崇之“出将入相”之良药，而大黄功效绝不仅限于此，现将诸方之中大黄之意，陈述如下，以供同道参考。

1 小儿肺系疾病论治

历代儿科医家对小儿生理病理特点多有论述，如刘完素言：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”纪昀等在《小儿药证直诀·四库提要》中有“小儿纯阳，无烦益火。”叶天士在《幼科要略》中道：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”虽不可将小儿“纯阳”单一解释为阳旺热盛，但从诸家均着手于小儿热病的病机特点，皆可释小儿疾病易于热化的机制。肺为华盖，外合皮毛，开窍于鼻。又因小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤不密，六淫疫疠之邪不论从皮毛而入，或从口鼻而受，均先及于肺。肺主宣发、肃降、通调水道，可布津以滋润大肠、推动大肠向下、向外排出糟粕，如《医经精义·脏腑之官》中：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”所言。温邪犯肺，肺热壅盛，煎熬津液，炼液为痰，痰热互结而致肺失宣降。肺气通降失常，则腑气不通，兼可见大便燥结不行。若肠腑传导正常，也有利于肺气之肃降。此皆遵“肺与大肠相表里”之法，治肺首治大肠，清上通下，肺肠同治。此法亦可运用于穴位外治，“肺朝百脉”“肺主皮毛”，背俞穴为五脏六腑之经气输注出入之处，与脏腑密切相关，泻大肠之热，是为清肺脏之实。又道气血流通即是补，故以清热化痰、通腑泄热、活血化瘀之外治之法，可使气血调和，邪热尽除，五脏安和。又有《灵枢·经脉》曰：胆足少阳之脉“从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中”，肺为金，肝胆为木，金克木，若肝木过盛，亦可木火刑金，方证临床运用，本不拘泥于具体的某种疾病，更应重于辨证，因此对于咳嗽、气喘等病证，亦从少阳论治，清解里热，开通瘀痹，腑热清则五脏自安。

2 大黄析源

大黄，首载于《神农本草经》“味苦，寒。主下瘀血；血闭；寒热；破癥瘕、积聚；留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。生山谷。”《汤液本草》中述大黄，“去陈垢而安五脏”，是其定祸乱以治太平无异，堪当将军之名。《别录》中云“平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。一名黄良”，推陈致新是也。《药性本草》载：“主寒热，消食，炼五脏……主小儿寒热时疾，烦热，蚀脓，破留血。”清·张志聪所撰《本草崇原》有载：“大黄味苦性寒，色黄臭香，乃肃清中土之剂，走而不守，主下瘀血、血闭，气血不和则为寒为热，瘀血行而寒热除……胃者，五脏之本，胃气安则五脏亦安，故又曰安和五脏。”亦有《日华子本草》中言大黄可“通宣一切气，调血脉，利关节，泄壅滞水气，温瘴热疟”，是其脏气腑气皆其可通，痰实结热皆其可清。顾松园道“大苦大寒，长于下通，故为伤寒、温病、热病，是热结于二焦，大便不通，及一切有形积滞。并血分积热，发为痈肿诸疾之要药，有拨乱反正之功”，此乃述其导滞除热之功用。此上种种，各家本草对大黄的记载颇多，虽见仁见智，实则理原一贯。唐·陈藏器道“大黄有蒸的、生的、熟的，不能一概用之。”吴仪洛有《本草从新》云：“大黄，用以荡涤肠胃，下燥结而除瘀热……有酒浸、酒蒸、生熟之不同，生用更峻。”李杲又言“大黄苦峻下走，用于下部疾患，必须生用。如果邪在上，非酒不能到达病处，必须用酒浸引上至高处，趋热而下。”元代《汤液本草》谓其“酒浸入太阳经，酒洗入阳明经，余经不用酒。”张锡纯云“凡气味俱厚之药，皆忌久煎，而大黄尤甚，且其质经水泡即软，煎一两沸药力皆出，与他药同煎宜后入”，此皆述大黄的炮制煎煮与其药效、走行密不可分。是其“推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”之功用不可一概而论。

3 大黄之“通”用

《伤寒论》中，仲景所创三承气汤乃和下、缓下、峻下之功，是痞满，是气滞，亦或阳明燥实，其泄热通腑之异同均体现在遣方用药中。三方中均含有大黄一药，却无一相同，调胃承气汤中为清酒洗大黄先煎，小承气汤中为大黄与诸药同煎，而大承气汤中为酒洗大黄后下，轻重缓急，悉数可见。受到《伤寒论》中诸承气汤的启发，后世医家在此基础上化裁出诸多承气汤类方，其中以吴鞠通《温病条辨》所创五承气汤之中的宣白承气汤作为“肺肠同治”的代表方剂，是以“阳明温病，下之不通……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”，又道：“其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”，另配伍入肺、胃、大肠经之瓜蒌皮，清肺泄热化痰，除痰热之胶结。《药性赋》中言：通秘结、导瘀血，必资大黄，方中乃生大黄三钱，虽未明言后下，但临床多以后下取其峻下通腑之功，即为“清肺需通腑，腑气通肺气宣”之理。临床上确以该方用于肺热气壅所致的疾病，如支气管炎、肺炎、哮喘、急性上呼吸道感染等肺系常见病。凡有发热、咳嗽喘促、大便秘结等表现，符合痰热蕴肺、腑气不通之证，均可用宣白承气汤加减化裁治疗。孙浩治疗小儿咳嗽，主以调胃承气汤，然方中大黄明言后下，苦寒泄热去实，与诸药合用共奏通腑肃肺之效[1]。刘玮虹等[2]采用通腑法治疗小儿哮喘，宣上导下，腑气畅通，肺气可复。姚静等[3]通过生大黄泡服的方法治疗小儿急性化脓性扁桃体炎，发现治疗组退热时间、咽痛消失时间、扁桃体脓点消失时间、总病程较对照组明显缩短。孟卫霞等[4]在关于小儿肺炎伴高热的临床研究中，发现运用大承气汤的治疗组患儿发热、咳嗽、肺部湿啰音等症状的改善明显优于对照组。

4 大黄之“清”用

再论《伤寒杂病论》之大柴胡汤，103条：“……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”，136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤……”，165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，其作为表里双解剂，具有和解少阳，内攻阳明的功效。至于大柴胡汤方义，《医宗金鉴》中述：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实芍药者，解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也。”此中“泻”应为“清”之义，因“心下痞满硬痛、呕不止、郁郁微烦”均为“热结在里”之象，而方中二两大黄，与他药同煎，其攻下燥结之力可谓微乎其微，是以清热除痞，宣通气机，以散结滞之功用，腑热既清，通降自如。既为表里双解剂，大柴胡汤在肺系疾病中应用甚广，胡希恕老先生治疗哮喘喜从六经辨证，哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、咽干等多属少阳阳明合病，投以大柴胡汤加减，散结除痞，调畅气机，清腑泻热；黄煌临证常用大柴胡汤与小陷胸汤合用，治疗支气管哮喘伴有肺部感染而出现胸闷、发热、腹痛者，疗效确切[5]；张秀华主任运用大柴胡汤化裁治疗小儿发热临床疗效显著，而其中大黄多为先煎、久煎，缓其泻下之功，取其清热之效[6]。张焕军[7]运用大柴胡汤治疗小儿风热感冒的临床观察中，发现该方具有良好的退热效果。取得了郑启忠教授治疗小儿咳嗽用以大柴胡汤加减，若患儿大便燥结，大黄后下，3剂后，改为与诸药同煎，此乃先通后清[8]。

5 大黄外用诸法

中药外敷是中医内病外治的特色，是传统医学的重要组成部分。敷胸散为辽宁中医药大学附属医院儿科院内制剂，临床应用历史二十余载，发现采用敷胸散佐治肺炎可以促进肺部炎症吸收，加快啰音消失，疗效确切[9-10]。敷胸散由大黄、芒硝、大蒜泥调和而成，源自《伤寒论》承气汤，“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，是为大肠传导失司，肺失宣降，方中大黄乃生大黄粉，取其泄热去实，宣通导滞、活血化瘀之功，既可挫其热势、消除病因，又有推陈致新之功；配伍芒硝泻下清热、润燥软坚；佐以大蒜辛香走窜，通经活络，《本草求真》中言“因其味辛，气可通，性温则寒可解，而诸毒、诸恶、诸热……莫不由此俱除矣”，即取其渗透、走窜之作用，诸药合用具有宣通肺气，化痰止咳，通腑泄热、解毒化瘀之功效[11]。清代名医吴师机的《理瀹骈文》指出：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”故三药相伍局部外用宣透郁闭之肺气，以通为透，达釜底抽薪之旨，改善肺部微循环，促进肺部啰音的吸收。

本课题组在前期临床和研究的基础上，采用清肺膏外敷背腧穴区治疗肺炎支原体肺炎。清肺膏秉承《温病条辨》宣白承气汤之旨，由大黄、石膏、杏仁、瓜蒌皮、黄柏组成，具有宣肺解毒、通腑泄热的作用。方中大黄苦寒，泻肠腑邪热，行血化瘀以通络；石膏辛甘大寒，善清肺胃之热，配杏仁苦温之宣降肺气，是以宣肃以通肺络之功；佐以瓜蒌皮、黄柏，清热解毒化痰，助肺气之宣通。外治中“气血流通就是补”，清肺膏以“通补”立法，通过清热化痰、通腑泄热、活血化瘀，祛除导致脏腑气血运行不畅的病因，以通其脉络，务在使气血调和，即“以通为补”，该方在临床上取得了较好疗效。

6 大黄相关基础研究

现代药理研究证明，大黄具有泻下、抗菌、抗炎、抗肿瘤、免疫调节等多种药理学作用[12]，其主要泻下成分为番泻苷及大黄素[13]。有研究表明生大黄较其他大黄炮制品泻下之力更强[14]，是为大黄之“通”之用。而王成君[15]通过比较大黄的不同煎煮时间，对大鼠的胃残留率、小肠推进率及胃排空的结果，说明随着煎煮时间的延长，可缓解大黄的沉降药性，体现出大黄的“清腑”作用。近年来，关于大黄或其主要成分的基础研究同样颇多，为大黄治疗肺部相关疾病提供了现代医学基础。谢璟等[16]发现大黄素可以抑制肺炎链球菌肺炎小鼠肺组织的炎症反应，其机制可能与抑制p38 MAPK mRNA及蛋白表达有关。Song等[17]的结果表明大黄素能有效地改善哮喘气道炎症和交替活化巨噬细胞的极化，由此大黄素可能成为治疗哮喘的潜在药物。屈艳等[18]发现大黄酸抗肺纤维化的作用可能与抑制miR-21的表达，从而干预转化生长因子β-1/Smad信号通路，减少细胞外基质沉积有关。崔晓珊等[19]发现大黄素能够降低急性肺损伤肺水肿和缓解肺损伤程度，其作用机制与下调血管内皮生长因子和核因子κB表达有关。在大黄的外治方面，敷胸散以通为透在临床取得了良好的疗效，且安全可靠[20]，实验结果同样证实了敷胸散可明显改善肺炎小鼠的生命体征，减缓肺炎模型小鼠的炎性病变[21]。在本课题组的前期研究中，发现清肺膏能减轻肺炎支原体肺炎小鼠肺组织炎症，其机制可能与减少促炎因子的释放，调控Toll样受体-2/核因子κB信号通路传导有关，这为今后的临床研究提供了有力依据。

综上所述，大黄内服既可泻有形实邪，又可清无形邪热，外用泄热去实，釜底抽薪。其久煎或后下，对功效影响颇深，欲速者生用，后下方可；欲其和缓者，大黄同煎即可。承气汤类化裁，内外合用取其“推陈致新”之功，大柴胡汤又兼有清泄实热之意，以上各方大黄之效便不尽相同，亦清亦通，配伍得当，收获良多。是以诸方之大黄功效，另其品种、产地、炮制、煎煮、剂型等，尚可进一步探求、创新，以期更广泛的应用于临床。