输卵管间质部妊娠腹腔镜术后持续性宫外孕临床分析

周佳伟

（嘉兴市妇幼保健院 浙江 嘉兴 314000）

输卵管妊娠行保守手术后，残留滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠（PEP）。随着宫外孕保守手术率的提高，持续性宫外孕的发生率也逐渐增长。持续性宫外孕的病因主要是输卵管妊娠行保守手术后，有活性的滋养细胞残留腹腔并继续生长，使绒毛膜促性腺激素（HCG）不下降或上升，患者常有不规则阴道流血，严重者可导致失血性休克再次手术可能。现对本院一例腹腔镜术后持续性宫外孕进行讨论，为减少持续性宫外孕的发生提供帮助。

1.临床病例

患者，女，26岁，未婚，0-0-2-0，因“停经44天，检查发现异常2天”于2016年3月21日入院。LMP 2016年2月7日，月经史等无特殊处。查体：生命体征平稳，妇科检查示宫颈中糜，宫口闭，轻举痛。子宫前位，饱满，质软，无压痛。双附件区未及明显包块，无压痛。辅助检查：2016年3月18日当地医院HCG：16590U/L。2016年3月19日本院彩超示：子宫内膜厚11mm，宫区回声均匀。紧贴子宫左侧见23×12mm混合性回声，内见4×2mm无回声，彩色星点状。前陷凹积液 22×13mm，后陷凹积液19×13mm。2016年3月22日我院β-HCG 23670.52U/L。2016年3月22日在全麻下行腹腔镜下左输卵管间质部切开取胚术，术中见：子宫正常大，表面光滑，左宫角见一2*2.5cm包块突出，呈紫蓝色，位于圆韧带外侧，左输卵管远端正常，右输卵管及双侧卵巢外观无殊。术中左宫角处注射MTX 70mg杀胚治疗。2016年3月24日β-HCG 5716.49U/L，2016年3月26日β-HCG 6160.63U/L，HCG较前上升，考虑持续性宫外孕，予肌注MTX 80mg及口服中药杀胚治疗。2016年3月29日β-HCG 3730.44U/L，2016年3月31日β-HCG 2417.00U/L，HCG下降趋势缓慢，再次予肌注MTX 75mg，2016年4月3日β-HCG 1272.14U/L，HCG下降趋势尚可，患者要求出院，予签字出院，嘱门诊严密随访。2016年4月6日β-HCG 769.77U/L；2016年4月7日门诊再次肌注MTX 75mg杀胚治疗。2016年4月10日β-HCG 298.35U/L；2016年4月13日β-HCG 193.70U/L；2016年4月16日β-HCG 122.55U/L；2016年4月26日β-HCG 47.83U/L；2016年5月2日β-HCG 41.55U/L；当天门诊再次肌注MTX 75mg；2016年5月9日β-HCG 24.68U/L；2016年5月16日β-HCG 14.59U/L；2016年5月24日β-HCG 11.22U/L；2016年6月3日β-HCG 5.39U/L。

2.讨论

2.1 病因

宫外孕行保守手术是发生持续性宫外孕的常见病因，发生持续性宫外孕的相关因素有以下方面：（1）宫外孕早期，宫外孕胚胎组织包块较小，与输卵管壁分界不清，容易导致滋养细胞残留。（2）当血β-HCG水平＞3000U/L，输卵管钳夹方式不当，易导致滋养细胞组织破碎，残留在输卵管腔，再次种植生长。（3）腹腔镜手术中未使用取物袋取出标本而直接取出，绒毛残留于切口或腹腔。（4）输卵管间质部或宫角妊娠时，由于该部位血运丰富，滋养细胞活性强，术中易出血，造成视野模糊，导致滋养细胞残留并再次生长。（5）妊娠黄体是早孕期产生雌孕激素的主要组织，行输卵管切开取胚术时，未将妊娠黄体剥除，未预防性使用MTX，发生持续性宫外孕的比例较高。本例持续性宫外孕患者，胚胎种植于左输卵管间质部，血供丰富，血HCG水平高，且手术方式为保守性的左输卵管间质部切开取胚术，术中绒毛组织可能残留于间质部或被挤压入宫腔内再次种植并生长。

2.2 诊断

持续性宫外孕尚无明确诊断标准，术后常规监测血HCG可帮助明确诊断。（1）术后密切监测血HCG水平，若术后血HCG升高、术后1日血HCG下降＜50%，可诊断为持续性宫外孕。（2）术后宫外孕的症状及体征持续存在，如腹痛、盆腔包块等，严重者有失血性休克的表现。本病例患者术后复查HCG未进行性下降，而是下降后又再次上升，持续性宫外孕诊断明确。

2.3 治疗

持续性宫外孕的治疗方案包括期待治疗、药物治疗及手术治疗。治疗方法的选择应根据患者病情个体化对待，但仍以药物保守治疗为主。（1）对无症状或症状轻微，血HCG较低或下降虽较慢，但能持续下降的患者，可给予期待观察治疗，期待治疗期间应密切监测患者血HCG水平及症状体征，必要时更改治疗方案。（2）如血HCG无下降或上升，则应给予MTX（50mg/m2）肌内注射或20mg肌内注射，连用5天杀胚治疗，药物治疗后每三天随访血HCG，同时也可辅助中药杀胚治疗。（3）如患者术后腹腔内出血严重，出现持续腹痛，生命体征不稳定等情况，应及时果断采取手术治疗，必要时切除患侧输卵管，对输卵管间质部或宫角妊娠，可行患侧宫角楔形切除术，术中可联合使用MTX注射杀胚治疗。本例患者腹腔镜术后复查血HCG下降后复升，生命体征平稳，无明显下腹痛及腹腔内出血征象，多次给予MTX肌内注射后，血HCG下降，保守治疗有效。但因患者术后血HCG水平仍较高，共历时2月余缓慢下降至正常范围。

2.4 预防

持续性宫外孕的预防措施主要有手术方式的选择、腹腔镜手术技巧、预防性使用MTX及术后常规复查血HCG等方面。（1）除患者具有其他不孕高危因素需考虑保留患侧输卵管外，建议行患侧输卵管切除；对于宫外孕包块＜5cm，输卵管破坏不严重且要求保留生育功能的患者，可考虑行输卵管切开取胚术。（2）术中如盆腹腔积血较多，因积血中可能含有滋养细胞组织，手术过程中，要先保持头高位，使腹腔内积血积聚于盆腔，吸净积血，再改为头低位方便排开肠管进行手术操作。将妊娠组织用取物袋取出腹腔后再冲洗盆腹腔，防止滋养细胞扩散。尽量将盆腹腔积血冲洗干净，并仔细检查肠间隙是否有血凝块残留，必要时术后腹腔放置负压引流管引流盆腔积血。不宜术前冲洗，防止可能的游离滋养细胞组织扩散并种植生长。术中需仔细探查，如术中发现卵巢妊娠黄体则予剥除，使体内孕激素水平迅速降低，预防持续性宫外孕的发生。（3）对于保守性的输卵管切开取胚术，可常规于患侧输卵管系膜注射MTX杀胚治疗。对于胚胎种植于输卵管峡部或间质部的患者，切除患侧输卵管后，也可向残留的输卵管间质部注射MTX，预防持续性宫外孕。（4）术后常规监测血HCG水平，及时发现持续性宫外孕的存在，早诊断早治疗，尽可能避免再次手术。