手术治疗原发性甲状腺淋巴瘤三例临床体会

胡英男 傅永清 周伟平 万 勇 黄 捷 周 剑

原发性甲状腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）是起源于甲状腺内淋巴组织的恶性肿瘤，临床上较为少见，极易被误诊[1]。目前诊断主要依靠临床病理[2]。本文根据浙江中医药大学附属第一医院3例PTL患者病例资料，并结合文献总结了该病临床特征及笔者手术诊治体会，同时评估外科手术在PTL治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组3例PTL患者，男1例，女2例，年龄（63～80）岁，平均年龄71岁。术前病程7天～1年，平均病程为4个月。3例均以无痛性甲状腺肿块、短期内迅速增大入院。

1.2 临床表现 均表现为甲状腺肿块，其中伴呼吸困难1例（CT示气管受压移位）；声音嘶哑2例，其中伴吞咽困难1例（术后病理示浸润至食管）。3例均无发热、盗汗及消瘦等淋巴瘤B症状。查体均可触及甲状腺肿块，质偏硬，边界尚清，活动可。肿瘤直径2cm～9cm,平均 4.7cm。根据安娜堡（ann arbor）分期（改良）[3]，ⅠE期1例，ⅡE期1例，Ⅳ期1例。3例均行甲状腺功能检查，2例促甲状腺激素（TSH）正常，球蛋白抗体（TGA）、过氧化物酶抗体（TPOA）明显升高，1例甲状腺功能无异常。3例均无恶性肿瘤家族史。B超均诊断甲状腺癌，其中1例伴有结节性甲状腺肿。术前均未行穿刺活检，均行术中冰冻及病理检查，2例诊断为甲状腺恶性肿瘤，淋巴瘤可能；1例待定，淋巴瘤待排。术后病理及免疫组化染色检查均确诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。

1.3 治疗及结果 （1）手术方式：均行手术治疗，1例行甲状腺右侧腺叶切除+术中冰冻病理检查，1例行甲状腺右侧腺叶切除+左侧腺叶大部分切除+术中冰冻病理检查；1例因肿块偏大压迫气管先行气管插管，待病情平稳后行右甲状腺次全切除+左侧腺叶部分切除+术中冰冻检查。3例均未行淋巴结清扫。（2）化疗：术后均化疗，1例行R-CHOP方案(美罗华、环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米松)4个疗程，1例行R-CHOP方案2个疗程，后行CHOP方案(环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米松)1个疗程；1例行环磷酰胺（CTX）0.4mg+地塞米松（DXM）20mg治疗1次，因家属放弃治疗未再次化疗。术后随访期（12～60）个月，存活2例，死亡1例。

2 体会

原发性甲状腺淋巴瘤是一种罕见的疾病，约占甲状腺恶性肿瘤的5%，占结外淋巴瘤的不足3%[1]。由于该病罕见，临床症状不明显，大部分医师又缺乏对该病的认识，常被误诊为甲状腺炎或甲状腺未分化癌从而影响到本病治疗策略。本病以老年女性多见，好发年龄在60～70岁[2]。绝大多数PTL是非霍金淋巴瘤，DLBCL是PTL最常见的病理类型，约占50%～80%[4]。本组3例均为DLBCL。该病发病机制尚不明确，多数文献报道病因可能与免疫性疾病、病毒感染、基因突变、放射性损伤等相关。与桥本氏甲状腺炎关系尤为密切，这可能由于慢性淋巴细胞性甲状腺炎长期刺激导致恶性的转化。Chai等[5]研究报道86.8%的PLT合并桥本。甲状腺炎。Hwang等[6]发现68%的PTL患者伴有TGA和TPOA明显升高。本组2例患者TGA及TPOA均超过正常值10倍以上，其中1例患者术后病理提示合并桥本甲状腺炎。该病无特征性临床表现，诊断困难，主要依靠术后病理及免疫组化染色检查[1-2，7]。细针穿刺细胞学检查（FNAC）虽简单易行但准确性不高，仅为该病初诊的重要手段；B超、CT、MRI仅能提示病变范围、周围组织侵犯以及区域转移情况，便于临床分期，但仍难以定性诊断。

本组资料显示，PTL临床特点为短期内快速增大的甲状腺肿块并伴有压迫症状，B超提示甲状腺弥漫或局限性低回声病变或回声不均，甲状腺功能检查中自身免疫性抗体升高都应警惕本病的可能。另外，术中快速冰冻对甲状腺疾病的诊断具有重要价值，但对PLT诊断仍较困难，时有错误发生。故术中难以确立手术方式。本组2例患者术中快速冰冻提示淋巴瘤可能，手术方式以减瘤切除活检为主；1例患者术中快速冰冻考虑双侧甲状腺恶性肿瘤，因瘤体较大引起呼吸困难甚至窒息，气道梗阻症状严重，术中行姑息性手术切除部分瘤体以解除压迫症状、改善气道功能，术后确诊PLT后行CTX 0.4g+DXM 20mg冲击治疗1次，患者家属要求转入当地医院后续治疗，随访3个月后患者因PLT转移合并肺部感染去世。通过3例外科手术方式选择以及参考既往文献[8-9]，笔者认为，对于瘤体较小且局限于腺体内、ⅠE-ⅡE期患者，可彻底切除瘤体，既可避免标本送检病理假阴性结果，也利于术后放疗抑制病变的复发；而相对瘤体较大且引发压迫症状、IV期患者，术式应以缓解异常症状为主，酌情切除瘤体。

联合化疗、放疗、免疫治疗等多学科治疗已逐渐成为PTL的主要手段。目前手术治疗与否仍存在争议[7]，是因手术可发生高于其他甲状腺恶性肿瘤的并发症如低钙抽搐、喉返神经受损以及微量肿瘤残留。笔者认为，手术治疗可解除肿瘤的压迫症状、减少肿瘤的负荷、提高化疗等治疗疗效且术后病理可明确诊断。随着手术精细化解剖技术提高，神经监测仪的应用，腔镜技术的使用，手术并发症明显减少。根据国内外关于该病的文献报道[2，9-10]，患者首选方法仍然是手术病理活检，本文3例患者均通过手术治疗明确诊断，且无手术并发症。综上所述，PTL罕见，误诊率高，治疗主要化疗及放疗为主,手术治疗以协助明确诊断及改善病变引发异常症状。基因治疗中靶向药物的研究有希望提高本病的疗效和预后。