手术治疗漂浮肩损伤23例疗效观察

方高富 刘文军 张 亮 徐华生

肩胛颈骨折伴同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位称为“漂浮肩损伤”，是肩关节上方悬吊复合体[1]（SSSC）损伤类型之一[2]。2008年6月—2017年2月手术治疗漂浮肩损伤23例，临床疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组23例，男19例，女4例；年龄24～68岁，平均52.8岁；其中车祸致伤15例，坠落伤4例，打击伤3例，挤压伤1例；骨折类型锁骨骨折按Craig方法分型[3]：I型15例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例；肩胛骨骨折按Miller分型[4]：I型 2例，Ⅱ型 12例，Ⅲ型 7例，Ⅳ型2例；合并肋骨骨折19例，肺挫伤3例，血气胸4例，颅脑损伤4例，下肢骨折3例，腰椎骨折2例，臂丛神经损伤1例，脾破裂l例。

2 治疗方法

患者入院后经急诊检查及处理，骨折给予简单固定制动，首先处理危及生命的合并伤，待病情稳定后再行漂浮肩手术治疗。根据病情拍摄肩关节正侧位及腋位X线片，行CT平扫加重建；伴有肩袖关节囊、盂唇、韧带等损伤的行MRI检查。评估伤情、耐受性、骨折移位、稳定性及对功能恢复要求等，手术只固定锁骨11例，手术固定锁骨联合固定肩胛骨12例。术中只需单纯固定锁骨的取仰卧位，需同时固定肩胛骨的采用漂浮体位。锁骨采用锁骨前人路，肩胛骨骨折采用改良Judet后方入路或肩胛骨外侧缘切口。锁骨干及锁骨外侧段骨折尽量采用解剖锁定钢板固定；锁骨远端骨折无法用解剖钢板或肩锁关节脱位时采用锁骨钩钢板固定；肩胛颈骨折重建钢板塑形后内固定，重建钢板放置在关节盂后外缘及肩胛骨的后外侧骨质较厚部位，避免螺钉进入关节腔。伴有肩胛体部粉碎性骨折，喙突或肩峰骨折，同时予复位固定（见插页图1）；喙突骨折采用拉力螺丝钉固定；盂缘骨折予埋头钉、锚钉固定。若伴有关节囊、喙锁韧带及肩锁韧带断裂者予修补。

术后使用三角巾悬吊固定，第2天在可控性疼痛下，用另一只手辅助下取出患肢并扶持下开始肩关节前后钟摆运动，肘关节及腕关节活动不受限制，逐渐增加幅度，术后一般肩关节上举和外展受限明显，根据骨折愈合情况，指导加强肩关节的旋转、上举、外展等功能锻炼，疼痛明显者给予口服消炎止痛药，降低患者功能锻炼的恐惧心理。肩关节较僵硬给予理疗。术后每月复诊1次，骨折愈合后每3个月随访1次，根据骨折愈合情况，指导功能锻炼，直至肩关节功能基本恢复到损伤前水平。

3 结果

23例患者术后随访6～24个月，平均11个月。切口均一期愈合，骨折均获得临床愈合，愈合时间8～18周，平均愈合为12.6周。最后一次随访根据Herscovici评分[5]，优 13例，良 6例，可 4例，优良率82.6%。Constant-Murley肩关节评分[6]：固定锁骨 71～96分，平均（83.16±5.21）；锁骨及肩胛骨同时固定69～98 分，平均（82.67±6.22）。术后骨折或脱位复位良好，无畸形愈合、创伤性关节炎、肩峰撞击征、冻结肩、垂落肩畸形等术后并发症。3例存在肩关节上举外展范围轻度受限，4例上肢肌肉轻度废用性萎缩，臂丛神经损伤1例术后部分恢复。

4 讨论

漂浮肩损伤，大都是高能量损伤下造成，一般有明显的骨折移位，肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折，骨折远端稳定性明显降低，伴有喙肩韧带、喙锁韧带断裂者可致稳定性完全丧失[7]，治疗时应考虑肩胛骨骨折移位程度及稳定性、关节面平整度、韧带损伤程度、局部软组织条件及患者的耐受性，也要考虑患者年龄、工作生活的需要等综合因素来决定。非手术治疗，因肩胛骨和锁骨骨折手法复位外固定困难，早期骨折未愈合前，不稳定易移位，无法进行早期功能锻炼；后期若存在骨折移位，出现畸形愈合，造成肩关节粘连、功能障碍及疼痛。而且受伤人群大多为中、青年人，对肩关节功能恢复要求较高，保守治疗多不能满足患者要求，所以早期良好的复位，恢复锁骨、肩胛骨及肱骨头解剖关系，同时行锁骨及肩胛骨骨折坚强内固定，修复韧带及肩袖，重建SSSC的连续性，恢复肌肉、韧带的长度及张力及肩袖对上肢的正常杠杆作用，为肩关节的早期功能锻炼提供解剖和动力学基础，从而促进骨折愈合，降低垂落肩、冷冻肩、废用性肌萎缩及骨质疏松症、肩周疼痛无力、肩峰撞击、创伤性关节炎等并发症。因此，多数学者认为手术治疗效果明显优于保守治疗，只要患者耐受的情况下，手术治疗为第一选择。刘强等[8]报道即使稳定的浮肩损伤也需手术治疗，因保守治疗需要长期肩关节制动，而手术治疗有利于肩关节早期功能锻炼，减少创伤后冻结肩的发生。目前较一致的手术指征[9]：（1）锁骨骨折移位＞5mm，不稳定。（2）肩胛颈骨折移位≥10mm 或成角＞40°[10]。（3）肩胛体骨折移位明显或盂肱关节内有碎骨片。（4）肩胛颈合并关节盂骨折，关节面不平整，台阶样移位＞3mm。（5）骨折移位或韧带损伤，压迫血管、神经。（6）肩峰骨折下陷＞5mm。（7）肩胛冈骨折＞5mm或粉碎性骨折不稳定。（8）其他SSSC明显移位的双处损伤，预期保守治疗效果较差的。

手术固定锁骨还是锁骨和肩胛骨联合固定尚存争议。主要取决于肩胛骨，无移位或移位较小，关节稳定，无韧带断裂的患者采取单纯锁骨内固定。对于明显移位的不稳定漂浮肩损伤需联合肩胛骨复位内固定。联合固定治疗漂浮肩损伤，主因是肩胛颈对于肩关节稳定及维持关节盂解剖位置发挥主要作用。如果在锁骨固定后，肩胛颈骨折仍明显移位或关节盂较大成角状态并畸形愈合，肩关节功能必将受到限制或出现疼痛。熊健等[11]报道35例漂浮肩损伤，其中单纯锁骨内固定22例，他提出仅复位固定锁骨虽然未对肩胛骨骨折复位，导致畸形愈合及关节疼痛，但最终仍有获得较好肩关节功能病例，所以漂浮肩损伤骨折轻微移位患者可单纯固定锁骨。而在Van Noort等[12]报道单纯固定锁骨骨折的7例报道中，只有2例在锁骨复位后肩胛颈移位得到改善，其余病例肩胛颈移位程度同术前。锁骨作为肩上部悬吊复合体的重要组成，通过韧带肌肉与肩胛骨相连，恢复锁骨骨形态可以通过软组织铰链作用间接使得肩胛骨骨折得以复位，这就是提倡单纯锁骨骨折固定治疗漂浮肩损伤的一个理论基础。我们术中发现复位固定锁骨后，对于肩胛骨骨折位置良好的可以得到较好的稳定作用，但对于肩胛骨的自动复位是有限的，仍需切开复位内固定。齐新文等[13]报道18例漂浮肩损伤，采取联合固定，根据Herscovici评分，优12例，良3例，可3例，优良率88.2%，结果满意，认为手术内固定治疗不稳定漂浮肩损伤具有效果理想，术后并发症少，肩关节功能恢复理想。手术只需固定锁骨还是必须联合固定肩胛骨可以根据术前的评估，还可以术中锁骨固定后C臂 机透视评估肩胛骨移位及稳定情况，再决定是否行肩胛骨骨折固定。若肩胛骨粉碎性骨折，单纯复位固定肩胛颈，早期活动强度是不够的，必须固定肩胛骨内侧缘或肩胛岗。如有合并喙肩韧带或喙锁韧带损伤则给予修复。

术中注意事项：锁骨骨折采用解剖钢板固定有限制骨折远端向外移位作用，稳定性更好，而锁骨钩无此作用，因此韧带修补尤其重要。锁骨干骨折用钢板固定时先复位固定锁骨，避免肩胛骨复位过程中锁骨断端进一步移位，而损伤锁骨下血管、神经。用锁骨钩钢板固定时，先复位固定肩胛颈骨折，再复位固定锁骨，因锁骨钩钢板对肩峰后方有提升，常会遇到肩胛颈骨折的复位困难。虽然两处内固定手术时间、出血量、创伤明显增大，但手术风险无明显增大。

手术治疗漂浮肩，行解剖复位坚强内固定，恢复肩关节的稳定性，术后早期功能锻炼，能最大限度地恢复肩关节功能。