腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症合并椎体后缘离断的诊断和内镜治疗进展

彭智愚 孔清泉

椎体后缘离断 ( posterior apophyseal ring separation，PARS ) 是一类多发生于青少年，特别是青年运动员的疾患，常合并于腰椎间盘突出症 ( lumbar disc herniation，LDH ) 及腰椎管狭窄症 ( lumbar spinal stenosis，LSS )[1-2]。据报道，在所有年龄的 LDH 患者中，PARS 占 5.35%～8.20%[3]，儿童及青少年发病率更高，分别可达 19% 和42%[4]。PARS 因与单纯 LDH 或 LSS 表现相似，临床易误诊或漏诊，并且由于骨性致压因素的影响，PARS 患者的症状较单纯 LDH 严重[5]。对于经保守治疗无效，且存在神经根性症状或马尾神经损伤表现患者，应尽早手术治疗。鉴于该类疾患多发于青壮年，治疗原则应尽可能不采用固定融合方式，最大限度地保留脊柱正常组织结构及运动功能[6]。过去对于 PARS 的年轻患者，最常用的手术方式是椎间盘切除术，同时去除致压因素[7]。但传统开放手术创伤大、出血多、恢复慢，术后并发症较多，故如何减少手术创伤、控制医源性导致的手术节段及其相邻节段椎间盘退变加速是必须注意的问题[8-9]。近年来，随着微创理念和脊柱内镜手术的发展，经皮脊柱内镜的手术适应证不断扩大[10-11]，自 2014 年左云周等[12]首次报道经皮脊柱内镜治疗 57 例 LDH 合并 PARS 患者并取得满意疗效后，相关国内外对于 PARS 的内镜治疗报道层出不穷。在此，笔者针对目前 PARS 的诊断观点与内镜手术治疗进展进行综述。

一、PARS 的诊断

目前，腰椎 PARS 的发病机制尚未完全明了，一些作者认为突起的骨块是由创伤引起的，如陈仲强等[13]认为其发病机制为青少年时期椎体后缘骺环异常或腰椎过度活动损伤引起断裂，髓核组织经此裂隙侵入骨骺与椎体间，将骨骺连同纤维环一同挤入椎管内，随着生长发育成熟，病损骨骺骨化，这些骨化组织可与椎体相连或与椎体分离。Savini 等[14]也认为青少年骨骼发育中，骺环未闭，当运动过多产生外伤会导致骺环分离骨折，从而导致PARS 的发生。成年人 PARS 也不少见，而成年人骺环已闭，故 Faizan 等[15]通过椎间盘后缘离断继发骨化中心的生物力学研究分析提出了 PARS 发生的牵拉 / 剪切应力机制。Sairyo 等[16]通过三维有限元模型也证实了椎体后缘的离断骨块是由于屈曲过程中随着拉伸应力的增大而产生的一种疲劳现象。综合来看，PARS 合并 LDH 的机制与青少年骺环相对薄弱，所受应力大，在大量运动后常有外伤发生致使骺环分离骨折，髓核随之突出甚至脱出，故青少年PARS 常合并有 LDH；而 PARS 合并 LSS 则因为其常发生于侧隐窝区域，且 PARS 为骨性突出对侧隐窝椎管占位明显，故 PARS 是导致 LSS 的一个重要原因。

PARS 的诊断需要详细的病史、查体及辅助检查。PARS 最常见的症状是下腰痛和神经根症状，并且常出现神经功能障碍，其它症状包括间歇性跛行、椎旁肌肉痉挛等。PARS 临床症状与体征的表现形式是 LDH 或 LSS[17]。简单的 X 线检查能提供的信息很少，而 CT 扫描可清晰显示椎间盘突出和 PARS 骨块的形态、部位及其复合体所造成的椎管占位程度，是诊断该病的最有效手段[18-19]。磁共振能直观、清晰显示椎间盘突出部位、大小及神经压迫程度，且无电离辐射，但对于骨性结构的辨识不如 CT[20]。对于椎体后缘突入椎管的骨块，需与突出钙化的椎间盘、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘等鉴别，后者椎体后缘均无骨质缺损[21]。

二、PARS 的分类

根据 PARS 不同的突出骨块、骨块大小、部位及影像学特征，形成了多种分类方案。PARS 的分型概念最初为 1988 年 Takata[22]提出，该观点为一影像学分型概念，其指出 PARS 可根据 CT 将 PARS 分为三型：A 型为分离部分含皮质骨成分，不伴有椎体后方骨缺损；B 型为分离部分较大，含皮质骨和松质骨成分，伴椎体后方较大骨缺损；C 型为分离部分较小，含皮质骨和松质骨成分，伴椎体后方较小骨缺损。Chang 等[5]根据 CT 上离断的大小和位置提出了一种影像学分型，其将分为中央较小离断，侧隐窝较小离断，单侧较大的离断，中央较大的离断，双侧较大的离断等五型。但是这些概念都是基于个人经验或少量的病例系列研究，没有大量的样本和多中心的研究支持。2013 年，Bae 等[23]在分析 109 例经手术治疗的单节段 PARS 病例基础上提出一个结合症状与影像学的临床分型，根据骺环离断区域分为上位椎体离断和下位椎体离断，并根据离断致病位置分为下位椎体上关节突区域、侧隐窝区域与椎间孔区域。2018 年，Wang 等[24]对 LSS 的解剖结构提出了分区，这就为 PARS 的解剖分型提供了依据，该分区根据椎弓根中点和下缘为界，将骨性侧隐窝统一定义为 1 区 ( 盘黄间隙 )、2 区 ( 骨性侧隐窝上部：椎体上缘－椎弓根中点水平 )、3 区 ( 骨性侧隐窝下部：椎弓根中点－椎弓根下缘 )、4 区 ( 椎间孔内侧部：椎弓根下缘至下位椎体上缘部位的侧隐窝 ) 和 5 区 ( 椎间孔区 )。在此观点中，提出侧隐窝分区的 2 区较常发生椎管骨性占位致病观点与 Bea 对于 PARS 中下位椎体上缘的较大骺环离断压迫侧隐窝参与致病的观点一致，是较为合理的一个分区。但上述大多数分类是基于单个个体或较小的样本或对一个病例序列进行回顾性分析。因此，每个分类的信度和效度都受到了质疑。使用不同的标准治疗 PARS 可能导致不同的结论，系统和可靠的针对 PARS 的分类方案仍有待进一步发展。

三、PARS 的内镜手术治疗进展

1. PARS 是否需要手术的判断：对于 PARS 是否需要手术治疗，进行手术治疗时是否需要全部切除以及切除方式，目前尚存在争议，大部分学者主张完全切除，另有少部分学者则认为对于不参与致病的 PARS 不需要完全切除[25]。PARS 是否需要手术治疗的首要争议点是椎管内骨性占位是否参与致病，这直接影响脊柱内镜治疗的手术思路。Morimoto 等[26]报道 PARS 根据发育的时间节点，离断骨性组织在青少年期有进展风险，故骨性组织青年期以后可参与致病。Bae 等[23]认为要结合具体情况分析，例如针对腰椎阶段下位 PARS 患者而言，位于病变腰椎节段下位椎体后上缘的较大离断骨化组织多引起患者症状，参与致病可能性大，骨性组织予以切除可缓解症状。当骨化结构不参与治病时，切除与否目前存在争议。Quiroz[27]认为，硬脊膜内脊髓压力的变化受减压手术的影响，原本无症状的受压脊髓可能因减压时或减压后脑脊液动力学的变化而产生症状，而且脊髓在减压手术时受牵拉也可导致其在未移除的骨化占位上碰撞从而产生损害。

椎体后缘骨性组织的切除是否会影响脊柱节段的稳定性也是影响临床工作者判断骨性部分是否切除的一个要点。大量文献显示，单纯的髓核切除术后即刻生物力学平衡改变，生物学平衡也受干扰，可导致退变加速，进而出现椎间高度丢失致不稳定，随机体老龄化发展又重新稳定[28]。但目前无相关证据和文献支持椎管内骨化部分的切除是否会增加术后即刻的脊柱节段不稳定，以及是否会导致远期脊柱节段不稳定。另外，PARS 起病隐匿，一般进展快，还可能在不同节段新生。当病因去除，而症状缓解不佳时，术后残留的骨化部分可能会导致潜在的医患纠纷。

因此，综合文献来看，PARS 是否选择手术治疗切除应根据离断 PARS 的具体位置、大小、症状和参与致病的可能性，切除骨性组织是否影响脊柱节段的稳定性，切除的难易和风险等综合考虑。对于明确参与致病的离断骨性组织应予以切除，即 Bae 与孔清泉提到的侧隐窝 1 区、2 区骨化与椎间孔区域 PARS，容易压迫神经根引起椎管狭窄，骨性组织建议切除；对于不能明确参与致病但可能性大、切除难度小的骨性组织应建议切除；对于不能明确参与致病，但可能性大、切除难度也大的骨性组织也应考虑切除；而对于不能明确参与致病，可能性小者可视患者意愿及难度风险等情况综合考虑。

2. PARS 离断骨块切除程度的选择：PARS 在大多数情况下伴随 LDH，术前 MRI 及术后病理示椎间盘组织呈退行性变[3]。在某些情况下，突出的椎间盘组织及PARS 骨块组织可进入侧隐窝及椎间孔压迫神经根，引起LSS[5]。因此，报道几乎都建议去除椎间盘[2-5,16]。但在减压和椎间盘切除术中对于 PARS 骨块是否需完全切除，目前尚存在争议。Matsumoto 等[3]认为突出骨块具有占位作用，并且是与单纯 LDH 区别的关键，骨性组织会导致更严重的压迫症状，仅切除椎间盘不足以缓解神经压迫，如果突出骨块未经处理或未意识到，可能会引起椎管骨性狭窄，故主张在椎间盘切除术的同时切除突出骨块以彻底解除突出物对神经根或马尾神经的压迫。而 Shirado 等[29]对32 例进行了一项前瞻性研究，其中 11 例接受椎间盘和椎体后缘骨块切除术，21 例仅行单纯椎间盘切除术。经平均 4 年 8 个月随访，两组患者均获满意疗效，表明离断骨块是否切除未影响临床疗效。因此，他们认为骨块若尚未游离，在彻底减压基础上，可不作处理。而且目前尚无明确证据证实离断的后缘骨块会进行性发展，从而导致再次压迫，以及未移除的骨块会导致慢性腰背部疼痛。另有学者认为对于非稳定的突出骨块，其切除并非必须性的，仅行椎间盘切除减压即可[30]；而对于可移动的突出骨块则必须切除，因其可能向头侧或尾侧移动致神经压迫加重。综合来看，目前根据 PARS 骨块的位置、大小、对神经症状的影响来做出骨块是否全部切除是较多学者支持的观点。对于 PARS 骨块的移动性或稳定性来决定是否切除骨块，理论依据尚不充分。

3. 内镜手术选择，入路选择及手术疗效：LDH 或 LSS合并 PARS 明确诊断后，其手术指征与 LDH 或 LSS 相同，既往报道的大切口或小切口开窗、半椎板或全椎板减压手术，存在手术创伤大、对腰椎稳定性破坏较大的问题[31-32]。为避免出现术后手术节段不稳，临床采用固定融合治疗，对年轻患者而言导致了邻近节段退变加速、邻椎病的问题[33]。腰椎后路显微内镜椎间盘切除术治疗腰椎PARS 能够通过显微内镜通道扩大手术视野，但是该技术需要术者熟练的手术技巧，同时术中不可避免对神经根的牵拉，对于中央型的患者容易出现神经损伤等并发症[34-35]。随着经皮脊柱内镜技术的日益成熟，手术适应证逐步扩大，已用于各种病理类型的 LDH 或 LSS 的治疗[36-37]。

经皮脊柱内镜治疗腰椎 PARS 的入路可以分为经椎间孔入路和经椎板间隙入路两类，最初在 LDH 的治疗上使用较为广泛。随着经皮内镜技术及器械的发展，经皮脊柱内镜技术在 LSS、颈椎病等疾患中也得到了应用[38]。在大多数情况下，PARS 伴随 LDH，术前 MRI 及术后病理也提示椎间盘组织呈退行性变，因此手术方案可参照椎间盘突出进行设计。对于中央管区域的 PARS，因椎间孔入路主要在神经根及硬膜囊腹侧进行减压，可降低其刺激，故尽量选择经椎间孔入路[39-40]。Jasper 等[41]认为由于经皮椎间孔镜技术靶向穿刺理念、扩大椎间孔的手段和更智能的手术器械等固有特征，对神经根产生最小的医源性损害。另有学者认为对于一些高髂嵴的患者，由于髂嵴、横突、关节突的遮挡，建议使用椎板间隙入路[29]。对于侧隐窝区骨块，有多种对于手术方式选择的描述，在此使用上述孔清泉等[24]对侧隐窝分区概念进行描述。对于侧隐窝 1 区或2 区的骨块，建议症状侧尽量切除，尤其是合并 2 区 ( 骨性侧隐窝上半部区 ) 狭窄的患者，在经椎间孔入路者，术中可磨除部分椎弓根上缘，在经椎板间入路时，磨至下位椎体的椎弓根内侧缘，以便更好地减压。Bea 等[23]也认为对于 PARS 中下位椎体上缘 ( 即上述 2 区 ) 的较大骺环离断压迫侧隐窝参与致病，需要切除。尽管入路选择不尽相同，但多位学者报道应用经皮内镜进行 PARS 相关手术后短期疗效随访均取得满意效果[12,38-39]。总的来说，内镜手术的方案设计急切需要一个明确的系统的指导，近期疗效肯定，但远期疗效随访尚待进一步研究。

四、总结与展望

PARS 是好发于青少年的一类脊柱疾患，其发病机制目前主流观点均与青少年骺环未闭及运动创伤导致的椎体及骺环应力较大有关。PARS 常并发于 LDH，且与其症状类似，需要进行 CT 等检查进行鉴别。PARS 的分型学说较多，但没有统一的观点，尚且需要提出多中心多数据支持的系统可靠的诊断 PARS 的分型指导。对于 PARS 的内镜治疗，首先需要综合 PARS 是否致病、是否影响脊柱稳定性、切除风险等进行判断，然后是需要综合骨性结构的活动度、大小、位置等来决定是否全部切除，最后是根据骨性结构的节段、位置、解剖特点判断入路。目前 PARS的内镜治疗报道短期疗效较好，但缺乏相关的远期调查随访。

总之，PARS 需要对其病因进行进一步研究，其分型分类还需要有多中心大数据的病例进行支持，对于内镜手术治疗还需要有规范的手术参考流程的建立，手术的远期疗效还需要长期的随访调查研究。