2018年美国心脏协会血脂管理指南解读

吴娜琼 李建军

作者单位：100037 北京，国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院内分泌与心血管代谢中心

2018年美国心脏协会（AHA）年会在芝加哥召开，公布2018版AHA血脂管理指南（简称2018版指南）［1］，迅速引起业内的广泛关注和众多专家的解读，充分说明血脂领域进展迅速，心血管医师急需一份指南汇总近些年来血脂领域大量新的循证证据，以便在临床实践中及时更新和应用。

2018版指南共120页，从撰写形式上与2013版AHA血脂管理指南（简称2013版指南）有所不同［2］，以方便使用者快速提取核心内容。2018版指南在篇首即罗列“take home messages”共计10条核心观点，是非常值得推广的一种形式。这10条核心观点包括：（1）强调所有人都应在整个生命过程中保持心脏健康的生活方式。健康的生活方式可以降低所有年龄段的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。对于年轻人来说，健康的生活方式可以延缓风险因素的发展，这是降低ASCVD风险的基础。在20～39岁的年轻人中，终身风险评估有助于医师、患者风险讨论，并强调努力改善生活方式。对所有年龄段的人来说，改善生活方式是代谢综合征的主要干预措施。（2）ASCVD患者中，使用高强度他汀治疗或最大可耐受剂量的他汀治疗以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。LDL-C水平越低，后续风险降低幅度就越大。使用最大耐受剂量的他汀能将LDL-C水平降低≥50%［3］。（3）对于极高风险的ASCVD患者，使用70 mg/dl（1.8 mmol/L）的LDL-C阈值来考量是否在他汀治疗基础上加用非他汀类药物［4-6］。极高风险包括：多个严重ASCVD事件史或1个严重ASCVD事件史合并多个高风险因素。极高风险的ASCVD患者，如果使用最大耐受剂量的他汀治疗后，LDL-C水平仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L），加用依折麦布是合理的（Ⅱa）［4］；如果使用最大耐受剂量的他汀和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L），加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂是合理的（Ⅱa），但长期（＞3年）安全性尚未确定［5］。（4）对于未计算10年ASCVD风险的严重原发性高胆固醇血症患者［LDL-C≥190 mg/dl（≥4.9 mmol/L）］，可以直接启动高强度他汀治疗而不必计算10年ASCVD风险。如果LDL-C水平仍≥100 mg/dl（≥2.6 mmol/L），加用依折麦布是合理的［4］。如果在他汀联合依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥100 mg/dl（≥2.6 mmol/L），且患者有多种因素会增加后续的ASCVD事件风险，可考虑使用PCSK9抑制剂，但长期（＞3年）安全性尚未确定。（5）对于患有糖尿病且LDL-C≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）的40～75岁患者，可以在不计算10年ASCVD风险的情况下启动中等强度的他汀治疗。对于风险较高的糖尿病患者，特别是那些有多种危险因素或50～75岁的患者，高强度他汀治疗将LDL-C水平降低≥50%是合理的。（6）对于需要进行ASCVD一级预防的40～75岁成年人，应在启动他汀治疗前进行医师-患者的风险讨论。风险讨论应包括：主要危险因素的评估，如吸烟、血压升高、LDL-C、糖化血红蛋白（如有必要），以及计算出来的10年ASCVD风险；存在风险增强因素与否；生活方式和他汀治疗的潜在获益；潜在的不良反应和药物间的相互作用；他汀治疗的费用以及在共同决策中患者的偏好和价值观［7］。（7）对于无糖尿病、LDL-C水平≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）、10年ASCVD风险≥7.5%的40～75岁成年人，如果讨论后治疗方案支持他汀治疗，启动中等强度的他汀治疗。存在风险增强因素支持他汀治疗，如果风险状态不确定，可考虑使用冠状动脉钙化（CAC）评分来提高特异性。如果适宜他汀治疗，将LDL-C水平降低≥30%；如果10年风险≥20%，则将LDL-C水平降低≥50%。（8）对于无糖尿病、10年风险为7.5%～19.9%（中等风险）的40～75岁成年人，存在风险增强因素支持启动他汀治疗。风险增强因素包括：早发ASCVD家族史；LDL-C水平持续升高≥160 mg/dl（≥4.1 mmol/L）；代谢综合征；慢性肾病；先兆子痫或过早绝经史（年龄＜40岁）；慢性炎症性疾病，如类风湿关节炎、银屑病（牛皮癣）或慢性人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；高危族群，如南亚人；三酰甘油持续升高≥175 mg/dl（≥1.97 mmol/L）；在特定人群中，载脂蛋白B（apoB）≥130 mg/dl、高敏C反应蛋白≥2.0 mg/L、踝肱指数＜0.9、脂蛋白（a）≥50 mg/dl或125 nmol/L，尤其是脂蛋白（a）的值较高。对于10年风险为5%～7.5%（临界风险）的患者，存在风险增强因素可能支持他汀治疗［8］。（9）对于无糖尿病、LDL-C水平≥70～189 mg/dl（≥1.8～4.9 mmol/L）、10年ASCVD风险≥7.5%～19.9%的40～75岁成年人，如果不能确定是否使用他汀治疗，可考虑测量CAC评分。如果CAC评分为0，除吸烟者、糖尿病患者和早发ASCVD家族史者外，可不用或延迟他汀治疗。CAC评分为1～99 Agatston单位支持使用他汀治疗，特别是对于≥55岁的患者。对于任何患者，如果CAC评分≥100 Agatston单位或≥75th百分位，则表明应进行他汀治疗，除非临床医师-患者的风险讨论结果为推迟治疗。（10）在启动他汀或调整剂量后的4～12周内反复测量血脂，以评估对降低LDL-C药物和生活方式改变的依从性和有效性，根据需要每3～12个月重新测量1次。通过与基线水平相比，用降低的LDL-C百分比来定义对生活方式和他汀治疗的有效性。在极高风险的ASCVD患者中，如果使用了最大耐受剂量的他汀治疗，LDL-C水平仍≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L），则加用非他汀类药物。

2018版指南在分论部分采取“观点概要加证据罗列”的形式，在每个分论部分首先摆出“观点概要”，便于临床医师快速获取信息。在所陈述观点的后面附有相关证据来源，将重要文献在文后集中罗列，有助于有需要的读者进一步深入了解所陈述观点的重要证据来源。2018版指南正文包括几大部分：（1）简要介绍方法学、证据回顾、撰写委员会组织架构，以及证据级别等。（2）阐述血脂成分和测量方法以及分别在致动脉粥样硬化方面的重要程度。血脂谱中最重要且证据最充分的是LDL-C，其水平通常采用Friedwald公式获得。（3）apoB是LDL-C和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）的载脂蛋白，同时LDL-C加VLDL-C等于Non-HDL-C， 因此apoB以及Non-HDL-C是仅次于LDL-C的致动脉粥样硬化脂质成分。在降脂治疗方面，2018版指南指出降脂治疗包括他汀类药物治疗、非他汀类药物以及在他汀基础上加用非他汀类药物。针对他汀类药物，继续沿用2013版指南对他汀类药物的分类［2］，分为高强度他汀、中强度他汀和低强度他汀。非他汀类药物包括依折麦布、胆酸螯合剂、烟酸及PCSK9单克隆抗体。在血脂管理的靶点和靶目标方面，在2013版指南的基础上进行了修正，保留了LDL-C作为首要靶点，同时在降低LDL-C时强调降幅（percentage reduction）至少较基线下降50%，当然在LDL-C靶目标的绝对水平方面也保留了＜70 mg/dl（＜1.8 mmol/L）。设立该阈值的主要目的是考量应用最大可耐受剂量他汀后LDL-C是否达到该目标值，如未达标，则需要考虑加用非他汀类药物，包括依折麦布和（或）PCSK9抑制剂［4-5］，该指南还单列篇幅对 40～75岁LDL-C水平70～189 mg/dl的一级预防进行了阐述［8］，同时还关注了老年患者一级预防的问题。2018版指南在强调血脂管理中药物疗效重要性的同时，还特殊强调了他汀安全性以及他汀相关不良反应，强调他汀的总体安全性良好。而且建议将“他汀不耐受（statin intolerance）”更改为“他汀相关不良反应（statin associated side effects）” 更显客观，原因是有些患者在出现某种（或某些）他汀相关不良反应后，经过减少他汀剂量联合非他汀药物或者更换他汀种类等措施进行他汀再尝试（rechallenge），往往可以继续接受他汀治疗。他汀相关不良反应主要包括他汀相关肌肉症状以及肝酶升高等。近年来，随着PCSK9单克隆抗体的上市及其临床应用的开展，2018版指南突出说明了有关PCSK9抑制剂的成本效益比的问题。最后，2018版指南指出其存在的局限性以及提出未来需要通过严格的随机对照试验来回答目前尚未解决的几大问题［1］：在二级预防方面，LDL-C达标水平有无下限；在二级预防方面，在高强度他汀基础上加用PCSK9抑制剂的适应证是什么；在ASCVD患者存在他汀相关不良反应时，PCSK9抑制剂是否是高强度他汀的有效且安全的替代用药；在对LDL-C＜90 mg/dl（＜2.3 mmol/L）合并或不合并糖尿病的45～75岁人群进行一级预防时，高强度他汀与中等强度他汀相比，额外的风险降低包括哪些方面；年龄＞75岁患者应用他汀是否既有效又安全；如何判断他汀对于这类人群的净获益；对于严重高胆固醇血症患者，在他汀基础上加用PCSK9抑制剂的有效性和净获益如何；对于存在危险增强因素（包括慢性炎症性疾病、慢性肾病以及代谢综合征）的患者高强度或中等强度他汀的有效性分别如何。

总之，2018版指南内容丰富，证据翔实，逻辑层次清晰，读者获取信息简便快捷。笔者重点选取了热点问题以及更新部分进行解读，及时传递最新指南导向和最新循证证据及研究进展，以飨读者。