三十年我眼中乡镇卫生院的浮沉变迁

文丨邓卫

医疗水平决定生存状态

1990年，从医学院校毕业的我来到陕西省石泉县池河镇卫生院报到，成为一名医生。当时，许多卫生院生存很艰难，因为国家经济体制改革，石泉县实行“县财乡管”政策，卫生院、学校的工资都由乡镇政府拨款，因为财力有限，我所在的卫生院的工资拨款只能保障院长、防疫专干、妇幼专干3个人。

那几年，由于绝大部分卫生院医疗功能丧失，农村老百姓看病很不方便。为解决这个问题，1994年，政策开始鼓励卫生院有执业资格的医生可以离岗开办诊所，这样一来，有能力的医生都走了，一些勉强能维持运转的卫生院加快了倒闭的步伐。

2003年非典之前，保障农村老百姓基本医疗需求的主力军是:少数尚有医疗功能的卫生院、乡村医生、个体诊所和药店。在那些年间，我所在的池河镇卫生院不但没有衰败，还得到了快速发展，由于医疗服务水平高，卫生院得到了百姓认可和信任。我们新修建了门诊楼、住院楼、手术楼、住宅楼，添置了检查设备，能开展一类、二类手术，内、外、妇、儿、五官、中医、临床辅助检查科室齐全，医疗服务覆盖附近几个乡镇。当时，全体职工每个月都可拿到超过基本工资的绩效，有些业务骨干甚至能拿到超过基本工资5倍以上的绩效，大家积极性很高。在此期间，我被院方选派到县医院和省级三甲医院分别进修学习外科两年，快速成长成为一名可以独当一面的外科医生，帮助卫生院开展腹部、四肢、关节、妇科及产科等手术。

面对历史性的机遇，幸福之余，我们还要接受更多挑战。除了薪酬机制的建立，未来，医共体集团还应更好地规范完善管理机制、提升管理水平，集团内各级医疗卫生机构还需加强自身专业素养和服务能力建设，加强自我管理和约束，让大家真正成为“一家人”。

在几乎没有财政保障的情况下，我们不仅生存下来，还有较大的发展，关键在于内因。有一位德高望重的带头人；医务人员劳有所得、劳有所值；而且，医院舍得花钱培养医疗专业人才，诊疗水平逐年稳步提升。同时，老百姓的信任、药品利润空间大等外因也起到了一定的作用。

机遇与挑战并存

2003年非典疫情后，国家更加重视卫生事业的发展，全民防病治病的健康意识得到快速提升，医疗卫生、疾病预防控制被当成国家大事来抓。次年，陕西省即全面开始保障县镇两级疾控、保健人员的缺编和工资报酬，收回乡镇政府管理卫生院（人事和财政）的权限，由卫生局垂直管理。这样的改变，让部分乡镇卫生院得以恢复部分或全部功能，基层医务人员有了归属感。但卫生院其他工作人员仍然没有或仅有少部分工资保障，许多医疗水平差的乡镇卫生院仍处于瘫痪或半瘫痪状态。

2006年，新型农村合作医疗制度在石泉县试点实施。县政府和卫生主管部门想了各种办法来恢复卫生院，比如保障在编在岗医务人员的部分工资，添置设备和整修破败的工作场所等。当时，池河镇卫生院就“托管”了石泉县最偏远的熨斗卫生院，我被任命为这两家卫生院的副院长，到熨斗去主持工作。在县卫生局、院本部、镇政府及社会各界的大力支持下，我用3年时间，将房屋破败不堪、院内杂草丛生的熨斗卫生院全面恢复功能，并成为“示范中心卫生院”，年医疗收入突破百万，被市卫生局授予“创佳评佳单位”。

2008年，在四川汶川地震的余震中，我又被县卫生局调至后柳镇中心卫生院任院长。两年间，住院楼拔地而起，一个功能齐全、服务质量和社会评价较好的后柳卫生院恢复了生机。随着新一轮医改政策的推进，2012年前后，绝大部分乡镇卫生院的医疗功能得到了恢复，每个村也基本建成了规范化的村卫生室。基本医疗服务、公共卫生服务、全民基本医疗保障3个体系建设初具规模。

此时启动的国家基本药物制度，让乡镇卫生院的命运又迎来了新转折。镇村两级医疗卫生机构必须全部使用目录内药物，同时实行药品零差率销售，对因取消药品加成减少的收入，由政府部门给予直接补偿。而在现实境遇下，取消药品加成直接减少了卫生院的有效收入，期待的补偿却没有如期到位，这直接导致了卫生院无药可用，医疗质量和就诊患者直线下降……刚恢复生机的卫生院又遭重创。

医共体改革带来新希望

随着经济条件越来越好，农村老百姓应对疾病的能力增强了，加上新农合的报销比例越来越高，农村居民看病就医的需求被急速释放。近年来，县级医疗机构发展步入“快车道”。发展和扩容之下，县级医院必然缺人，招聘招不来，招来了也要长时间培养，所以，县医院开始向卫生院“借人”，加剧了卫生院医疗服务能力的减弱和丧失。

这些问题，引起了县委、县政府的关注。经过调研，县领导亲自挂帅成立了医改委，通过给人、给钱、给设备，切实履行政府办医职能，成立了以县医院和中医院两大医疗集团，按东西两片统辖11家卫生院，帮助卫生院转型成为县级医院的科室。在此基础上，新农合住院基金分给两家，超支不补，把医疗服务的重心逐步向镇村倾斜，有效控制县级医院过度医疗和扩张，并以此为杠杆，促进集团落实分级诊疗，落实责任区内的医疗、公卫、扶贫等社会责任。

这些改革，让乡镇有了前所未有的获得感，也让卫生院看到了发展的希望。改革以来，政府进一步明确了对卫生院的全额财政保障，在人才方面放开了编制限定，实行自主招聘。为帮助乡镇快速提升卫生院的医疗服务能力和管理水平，还安排县级医院将优势的人员资源下派到卫生院长期驻点开展传、帮、带，努力让60%的患者在镇、村两级医疗机构诊治，把医保基金穿底风险减至最小。

紧密型医共体改革，也使县政府看清了制约卫生院发展的主要因素——人才。为推动配合改革，目前，县里正在聘请专业的绩效核算机构，调整制定科学、合理的集团内县、镇、村三级医务人员的绩效考核和薪酬分配方案。我特别期盼能够通过这项改革，把薪酬制度放活，让我们在薪酬调配和创新发展上有更多自主权，让镇村医务人员劳有所得，这样一来，人才自然就能安心留下。

面对历史性的机遇，幸福之余，我们还要接受更多挑战。除了薪酬机制的建立，未来，医共体集团还应更好地规范完善管理机制、提升管理水平，集团内各级医疗卫生机构还需加强自身专业素养和服务能力建设，加强自我管理和约束，让大家真正成为“一家人”。