《结核病患者健康管理服务规范》要点解读及改进意见和建议

姜世闻 刘小秋

肺结核患者治疗管理是我国结核病控制策略中非常重要的内容之一，也是结核病控制工作的重点环节[1-2]。据WHO[3]估算，我国2017年有近90万例新发结核病患者。我国的肺结核患者都是以居家治疗为主，因此社区的治疗管理尤为重要。如果社区人员对肺结核患者管理到位，就可以减少中断治疗和丢失的患者发生，提高患者的治疗依从性，确保患者得到成功治疗，减少耐药结核病患者的发生，就会加快我国结核病疫情的下降速度。为保证社区肺结核患者治疗管理各项任务的落实，原国家卫生和计划生育委员会办公厅于2015年10月下发了《结核病患者健康管理服务规范》(以下简称《规范》)[4]，在全国范围内实施。笔者就《规范》的要点和特点进行解读，并且就如何落实好《规范》要求，提高肺结核患者管理水平，谈一点体会和建议，为改善患者治疗管理工作提供借鉴。

《规范》的主要特点

本《规范》是在总结我国多年来肺结核患者治疗管理经验的基础上制定的，主要目的是保证肺结核患者全疗程规律服药。在患者的整个治疗期间，参与治疗管理的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和社区卫生服务站(村卫生室)必须密切配合、各负其责，切实落实对患者的治疗管理，积极开展以患者为中心的关怀服务，加强健康促进和患者沟通，保障患者的治疗依从性。本《规范》具有以下要点和特点。

一、《规范》的要点

(一)明确了管理的内容和方法

1. 第一次入户随访：管理患者的基层医疗卫生机构医务人员接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72 h内访视患者，并完成以下工作：确定督导人员，并告知督导人员患者的《肺结核患者治疗记录卡》的填写方法，对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好感染控制的防护，对患者及家属进行结核病防治知识的宣传教育，告诉患者出现病情加重时要及时就诊等。

2．督导服药和随访管理：在患者服药日，由医务人员或家庭成员面视下进行服药。对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的治疗强化期内每10天随访1次，继续期内每1个月随访1次。在访视时要评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊；对无需紧急转诊的，了解患者是否为规律服药，是否有不良反应，询问上次随访至此次随访期间的症状改善情况，询问其他疾病发生情况和生活方式变化等。

3.分类干预：对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访的时间。患者未按医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若为其他原因，则要对患者进行强化健康教育；若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告；提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

4.结案评估：当患者停止抗结核药物治疗后，要对其进行结案评估，包括：停止治疗的时间及原因，对其全程服药管理情况进行评估；同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估。

(二)清晰的考核指标

采用“肺结核患者管理率和规则服药率”两个指标对肺结核患者在基层管理期间的结果进行评价，以便及时发现问题并及时改进，提高基层对肺结核患者管理的工作质量。

二、《规范》的特点

(一)因人、因地而异，选择具体的管理方法

在确定督导人员时，尽管建议督导人员优先为医务人员，但也明确了患者家属也可以为督导人员。这一点考虑到了我国患者分布的实际情况，因为中国幅员辽阔、交通情况复杂，一些农村和边远地区，采用医务人员督导服药很难实施。但是强调，若选择家属作为督导人员，则必须对家属进行培训。

(二)采用了灵活的患者访视方式

除第一次72 h内要求入户随访外，在其他阶段进行随访评估时，提出门诊、家庭和电话3种随访方式，较之前增加了电话随访方式。这样，既考虑了医务人员的工作繁忙，又考虑了患者的方便性及隐私问题。这种灵活的随访方式保证了随访任务完成的可行性。

(三)患者病情和服药情况的评估贯穿于整个疗程

在每次随访时都要开展患者病情和服药情况的评估工作。如果患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时转诊，请县级医生协助解决。如果患者未出现不良反应和并发症，但出现不规律服药现象，则要加强健康教育，督促其规律用药。这样既保证了未贻误患者病情，又保证了患者的规律用药。

(四)明确了具体的评价指标

本《规范》确定了2个考核指标，即肺结核患者管理率和肺结核患者规则服药率，用于考核基层医务人员管理患者的质量。这2个指标可以反映基层医务人员随访活动的完成情况和患者服药的依从性。指标定义简单并容易获得评价所需信息，方便操作。

(五)落实了患者管理补助经费

在下发《规范》文件时，明确规定：“2015年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年的35元(人民币，下同)提高至40元，增加了结核病患者健康管理服务项目”。这样既保证了基层人员管理肺结核患者的积极性，又为落实肺结核患者的健康服务管理工作提供了经费的保障。

实施《规范》中存在的问题及建议

自《规范》实施以来，在肺结核患者治疗管理方面发挥了重要的作用，取得了很好的成就。几年来有学者研究证实，实施《规范》以来取得了很好的效果。刘冬艳和韩海英[5]报道，以街道社区卫生服务中心为主导的肺结核患者督导管理模式可以提升管理效果。刘立新和王强[6]报道，将结核病纳入基本公共卫生服务前后西华县活动性肺结核患者系统管理率与完成治疗率均有提高，特别是完成治疗率由纳入前的68.0%提高至纳入后的90.0%。杨令文[7]报道，采用医生入户、家庭成员、电话督导的综合模式对辖区内确诊肺结核的患者进行随访管理，能够得到大部分患者的配合，保证了患者能够按时服药并完成全程治疗。叶海明等[8]报道，采用社区健康服务管理，规范管理率达到97.8%。魏晓慧等[9]报道，将结核病健康管理纳入到基本公共卫生项目后，患者规则服药率可达91.15%。但也有学者研究提示，在边远的地区存在着患者管理率和规则服药率低的问题[10]。笔者在基层督导肺结核患者管理的工作中发现，还存在一些需要解决的问题，以便高质量地实施《规范》。

一、相关定义和流程需要进一步明确

对照填表说明，有的内容定义不清楚。例如：在《肺结核患者第一次入户随访记录表》的“家庭居住环境”评估中，通风良好、一般和差，没有清晰的定义；健康教育及培训的评估流程不清楚，因为在县级定点医院患者已经接受了健康教育，因此应先进行评估；患者不掌握的内容再由基层医生对患者进行培训。在《肺结核患者随访服务记录表》中，并发症和停止治疗原因等没有定义，这样基层人员难于准确填写表格。因此建议，国家有关部门要组织编写《规范》的实施细则，明确相关的定义、标准和流程，以供基层医务人员准确地实施《规范》。

二、加强对基层医务人员的《规范》培训

《规范》的内容看起来似乎简单，但是对于基层医务人员，特别是村级的医生，掌握全部做法、标准和流程还是有一定的难度的。国家有关部门要组织编写培训教材，作为培训基层医生的培训教材，也可以作为他们工作的案头书，供他们在工作时随时查阅。要加强对基层医护人员的培训，要强调培训工作的有效性，除了讲解相关的做法、定义和流程外，要现场做模拟练习，直到他们完全掌握《规范》的全部操作内容为止。

三、经费分配要与绩效考核关联

中华人民共和国国家卫生健康委员会(简称“卫康委”)已经将结核病健康服务管理列入到基本公共卫生项目之中，并且分配了一定额度的经费。但是在基层使用时并没有将此经费专项使用。因此，出现了不能按照实际的绩效来分配经费，使得基层医务人员的积极性得不到有效的发挥。一些省份包括陕西省、新疆维吾尔自治区和宁夏回族自治区等已经探索了结核病专项经费使用的经验，已经将结核病防治的活动与绩效挂钩，按照实际完成的工作来分配经费[11-13]，将肺结核患者包括耐多药结核病患者每月的管理费提高到100元，此项经验对于肺结核患者社区管理工作发挥了非常重要的作用。因此，建议各级卫康委及相关行政部门要将基层结核病防治的活动、特别是社区肺结核患者治疗管理工作与绩效挂钩，按照实际完成的工作任务来分配经费，以激发基层医务人员管理肺结核患者治疗的积极性，确保从根本上提高患者的治疗依从性。

四、加强对肺结核患者治疗管理工作的督导

加强对肺结核患者治疗管理工作的督导，是提高肺结核社区管理质量的关键性措施。目前，国家层面没有统一的督导工作的方法和清单，因此基层在督导时也没有一个统一的方案。督导工作的流程不到位，就发现不了现存的主要问题，也不能提出有针对性的改进意见。因此，建议国家有关部门要制定《规范》的督导手册或方案，列出具体的督导流程和督导清单，供基层在督导肺结核患者治疗管理时使用，以提高督导工作的有效性。

五、使用新技术辅助社区的治疗管理

目前，全球推广的“消除结核病策略”已明确指出，应当根据患者的意愿，对治疗过程进行管理，可以采用先进的技术和手段进行管理[14]。WHO[15]关于敏感肺结核患者治疗与关怀的指南中已经指出，电子药盒和手机短信有助于提高患者治疗的依从性。 近些年来，探索了一些包括电子药盒、微信和手机短信等新的患者治疗管理技术，并取得了很好的效果[16-22]。根据目前的研究进展和我国的实践经验，电子药盒和手机APP提醒患者服药和随访管理是优先推荐的方法。

提高肺结核患者社区治疗管理质量，必须要得到各级卫康委及相关行政部门的重视，加上疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构和社区卫生服务机构的密切配合，才能将结核病患者健康管理服务措施落到实处，以提高肺结核患者的成功治疗率，为控制我国结核病疫情做出贡献。