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上海市奉贤区肺结核患者经济负担及其影响因素分析

2019-09-13徐春华刘清王紫纯邬勇

中国防痨杂志 2019年9期
关键词:经济负担户籍结核病

徐春华 刘清 王紫纯 邬勇

结核病是与贫穷相关的主要病种之一,经济因素与其发病率和患病率密切相关。罹患结核病不仅会给社会和病患家庭带来沉重的经济负担,同时也影响了结核病的临床可及性[1-2]。中国是世界上30个结核病高负担国家之一,2017年估算发病例数位居全球第二[2]。我国虽然对结核病患者实行减免策略,但在患者诊疗过程中仍需自费承担部分直接诊疗费用(如护肝及其他对症治疗)和间接费用(如误工费等)。我国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示,新发结核病患者的例均诊疗费用为2060元,占家庭年人均收入的62.6%,这一比例在贫困患者中更高[3],如果再计入直接非医疗费用(如交通费、营养费)及间接费用,则患者的经济负担更加沉重。奉贤区作为上海市的远郊区,地域相对宽广,交通便利性较差,经济水平欠发达,结核病防治医疗卫生资源相对缺乏。为全面了解奉贤区肺结核患者医疗费用与经济负担的构成情况及其主要影响因素,笔者开展了相关调查研究,以期为制定符合实际的防控策略提供依据。

资料和方法

1.研究对象:搜集2018年上海市奉贤区疾病预防控制中心(简称“疾控中心”)登记并进行社区管理且符合入选标准的136例初复治肺结核患者,剔除疗程中因病死亡和医疗费用数据不全者各1例,最终收集到完成抗结核药物治疗且资料完整的134例患者进行数据分析。其中,男87例,女47例;年龄15~95岁,中位数(四分位数) [M(Q1,Q3)]为48.10(27.69,66.63)岁。本研究经医院医学伦理委员会批准,所有纳入患者均签署知情同意书。

2.入组标准:纳入标准为:(1)参照《WS 288—2008肺结核诊断标准》[4],经结核病定点医院确诊,并在疾控中心登记的患者;(2)能接受并完成全程督导治疗的初、复治肺结核患者;(3)同意签订减免协议书者;(4)知情同意并自愿配合调查者。排除标准为:(1)不能正常交流或罹患精神疾病者;(2)并发其他急、慢性疾病不能配合完成调查者;(3)知晓调查目的和意义后,因各种原因不能参加者。

3.调查问卷的设计:本研究采用自行设计的调查问卷了解患者的基本资料,并记录诊疗过程中所有的直接费用、间接费用。调查问卷由本课题专家组参照文献[3,5]设计。问卷内容包括患者的一般社会人口学特征(包括年龄、性别、职业、文化程度、有无医疗保险、医疗保险类别、相关疾病史等)、患者本次就诊和治疗情况[主要就诊机构、检查项目、诊断结果、疾病严重程度、自评病情程度(轻、中、重)、是否住院、治疗方式等]、家庭经济状况(家庭月均收入及支出、是否贫困或低保户等)、因病对日常工作和生活的影响情况[是否可以正常工作,是否自理(参照日常生活自理能力——ADL功能受限指标测量[6])等],以及患者治疗期间的直接费用和间接费用等。家庭经济水平参照民政部门的标准(《上海市城乡居民最低生活保障申请家庭经济状况认定标准》),家庭收入低于当地最低收入水平为差、基本持平为一般、明显高于为好。

4.资料收集及质量控制:由区结核病管理医生在首次管理时进行上门访视,并采用自行设计的调查问卷了解患者的基本资料,发出问卷136份,有效136份,有效率100.0%。同时告知患者妥善保管治疗期间所有肺结核诊疗相关的发票凭证,包括诊断前后的所有诊治费用等,以及每次就诊时的直接非医疗费用(如餐费、交通费、住宿费用等)和间接费用(如误工费等)。随访过程中结合肺结核患者实用手册上的记录信息及患者医疗收据和病历,比对患者相关发票及记录费用,以核实患者实际费用支出情况;在患者完成疗程行末次访视时,收集所有发票及记录信息,准确掌握诊治过程中的直接费用及间接费用。由课题组成员统一培训调查员开展调查并进行过程监督和数据核对,并采用随机抽样法抽取5%的问卷进行复核,以双录入法确保录入质量。

5.相关定义:(1)直接经济负担:为直接医疗费用和直接非医疗费用的总和。直接医疗费用指患者支付给医院的挂号费、医药费、病床费、诊疗费、手术费等;直接非医疗费用指直接医疗费用以外的因疾病导致的与患者诊治活动相关的费用,如交通费、住宿费、营养品和康复器械等费用。(2)间接经济负担:指患者及陪同家属因疾病造成的有效工作时间减少和工作能力下降而导致的经济损失(若患者为劳动者,则根据其实际损失的收入计算,无法估计实际损失者则根据当地居民日平均收入结合误工天数计算)。(3)肺结核家庭总经济负担(总支出费用):为直接经济负担和间接经济负担的总和。(4)主要就诊机构:指肺结核患者确诊后就诊次数占结核病相关就诊次数50%以上的结核病定点医疗机构。(5)例均费用=相关收入或支出费用/患者例数。

6.统计学处理:采用EpiData 3.1软件建立数据库,SPSS 17.0软件进行数据的统计学分析。非正态分布的计量资料以 [M(Q1,Q3)]表示,采用两独立样本非参数秩和检验(Mann-WhitneyU检验);计数资料的比较采用卡方检验。并采用最优尺度回归分析法进行肺结核的直接医疗费用影响因素分析,均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况:134例患者中,户籍患者88例,60岁以上者达51.14%;非户籍患者46例,以中青年为主(95.65%)。肺结核患者年收入0~110 000元,年收入M(Q1,Q3)为 29 100.00(13 830.00,48 000.00)元(人民币,下同),例均55 181.46元;家庭年收入11 400~240 000元,年收入M(Q1,Q3)为78 000.00(49 350.00,120 000.00)元,平均112 937.91元。低收入保障居民及贫困户(由民政部门认定)7例(5.22%)。户籍和非户籍患者不同人口学及临床特征上的分布差异见表1。

表1 上海市奉贤区肺结核患者人口学及临床特征在户籍与非户籍患者中的分布

续表1

续表1

续表1

续表1

注a:参照本次调查患者例均年收入;b:参照本次调查患者家庭平均年收入

2.肺结核患者经济负担基本情况:134例肺结核患者总支出费用为4 292 822.66元,例均32 035.99 元。每例总支出费用为2404.81~358 061.07 元,M(Q1,Q3)为22 186.77(8632.61,43 246.45)元,其中直接费用为2404.81~234 901.81元,例均费用为24 363.97元,包括直接医疗费用2404.81~234 901.07元,例均23 007.18元;直接非医疗费用0.00~8328.00元,例均1356.79元。户籍患者的直接医疗费用、直接非医疗费用均高于非户籍患者(P值均<0.05),但间接医疗费用明显低于非户籍患者(P<0.05),见表2。

3.肺结核诊疗费用报销途径:134例肺结核患者例均总支出费用为32 035.99元,M(Q1,Q3)为22 186.77(8632.61,43 246.45)元。其中通过医疗保险报销经费为0.00~87 813.00元,例均7607.26元;通过政府减免经费为59.00~5578.00元,例均1458.03元;自付费用为1041.00~356 933.00元,例均22 970.70元,占例均总支出费用的71.70%,占平均家庭年收入的20.34%(22 970.70/112 937.91)(表3)。户籍与非户籍患者在医疗保险报销金额及政府减免金额上差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

4.影响肺结核患者直接医疗费用的多因素分析:以直接医疗费用为因变量,以表1中所有因素中位直接医疗费用为自变量进行最优尺度回归分析。结果显示,是否住院治疗、住院次数、有无医疗保险、主要就诊机构、累积住院天数、每日规范服药、自评病情程度、疗程时间以及有无家庭灾难性卫生支出与直接医疗费用有相关性(P值均<0.05),其中住院次数、有无医疗保险、主要就诊机构、累积住院天数、每日规范服药、疗程时间以及家庭灾难性卫生支出与直接医疗支出呈正相关,而是否住院治疗和自评病情程度与直接医疗支出呈负相关(表4)。

讨 论

结核病的疾病经济负担[3,5,7]是指由于结核病发病、死亡、残疾、失能等带来的经济损失,分为直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担。对肺结核患者经济负担的研究有助于政府卫生行政部门分析人群结核病经济负担特点及其影响因素,制定相

表2 上海市奉贤区肺结核患者各类治疗费用在户籍与非户籍患者中的构成情况比较

注例均费用=支出费用/患者例数;“M(Q1,Q3)”为“中位数(四分位数)”;Z值和P值为户籍患者与非户籍患者治疗费用[M(Q1,Q3)]间的比较应卫生政策,合理配置卫生资源,是当前卫生经济学领域中一项极其有意义的重要内容。由于目前尚无确切的测量疾病无形损失的方法及研究,本课题重点研究直接经济负担和间接经济负担。

表3 肺结核患者治疗费用在不同患者中的支付情况比较

注例均费用=支出费用/患者例数;“M(Q1,Q3)”为“中位数(四分位数)”;Z值和P值为户籍患者与非户籍患者支付费用[M(Q1,Q3)]间的比较

表4 影响肺结核治疗直接医疗费用的多因素最优尺度回归分析

一、肺结核患者家庭经济负担情况

本研究显示,肺结核患者经济负担中位数为22 186.77 元,即使在通过医疗保险和政府减免后,患者仍需要自行承担71.70%的费用,高于我国其他多个地区的研究[7-11],可能原因如下:(1)所参照地区的调查时间早于本研究至少3年以上,受到物价指数的变化等影响,相关指标也会发生波动;(2)上海市奉贤区医疗成本相对较高;(3)患者中住院治疗的比例高达72.39%,远高于上述参照地区,而住院治疗患者经济负担要高于门诊患者。另外,如此高的自付费用也导致本组患者发生家庭灾难性支出的比率(21.64%)高于杨林等[12]对江苏和四川两地的研究结果,与“因结核病导致家庭灾难性支出的患者为‘零’的目标”相距甚远[8-10]。提示我国目前肺结核患者经济负担依然严重。

1.患者直接经济负担:本调查显示,134例肺结核患者直接经济负担24 363.97元,占总经济负担(32 035.99元)的76.05%,高于第五次全国结核病流行病学抽样调查及国内部分地区60%的研究结果[3,11-13];可能与本研究中有97例住院治疗患者,其住院费用支出高于门诊患者;以及户籍老年患者比例较高、并发症较多,其临床上辅助检查及用药支出均较高有关。调查还显示,户籍患者直接经济负担高于非户籍患者,分析可能原因为:(1)非户籍患者以青壮年为主,且住院比率低于户籍患者;(2)非户籍患者主要集中于外来务工者,收入普遍较低。其中12例患者对自身的医疗保险参保情况及报销情况不知晓,影响其诊疗方式的选择;且部分人员医疗保险不在本区,导致医疗可及性差,医保使用率较低,致其医疗经济负担增加。奉贤区流动人口占比近50%,其肺结核患者作为传染源对整个区域人群构成很大危险,故建议提高该人群的政策扶持力度。

2.直接医疗费用:是政府及卫生部门的着力点,是我们能够提出防控措施的主要依据。本研究显示,本组患者的中位直接医疗费用(14 266.66元)占到直接经济负担(14 850.74元)的96.07%,与国内杨林等[12]、姜伟等[13]研究结论相似,其中姜伟等[13]对张家港市肺结核患者医疗费用的调查发现,使用保肝药物和二线药物是患者支出负担的重要因素;杨林等[12]在四川和江苏开展的一项肺结核患者调查发现,门诊直接医疗费用以检查费为主,提示直接医疗费用是患者经济负担的主要因素,是患者能否减负的重点关注内容,国家须进一步加大减免力度。同时,各级医疗部门要严格遵循临床路径,合理使用辅助药物和辅助检测,以免增加患者医疗负担。

3.间接经济负担:主要通过家属和患者的误工费来反映[13-14]。本调查结果显示,例均间接费用为7672.02元,高于同期杜世昌等[15]对新疆五县(区)结核病患者的研究结果,可能与上海经济较发达,当地收入较高有关。调查结果还显示,非户籍患者例均间接费用为11 793.43元,是户籍患者例均间接费用的2倍,提示非户籍患者间接费用是影响其经济负担的重要因素,其人口构成主要是务工者,当其患病后可直接影响患者的工作状况,甚至失去工作机会,是导致非户籍患者间接经济负担沉重的重要原因;加之目前我国对间接费用缺少补助措施,难以对外来务工患者及其家庭进一步支持,导致非户籍患者经济负担进一步加大,对患者诊治意愿、治疗依从性造成直接影响。

二、肺结核患者直接医疗负担的影响因素

本研究分别从患者人群特点、疾病的严重程度、医疗服务利用以及患者本人和家庭经济收入等方面分析,发现住院治疗、住院天数多、住院频次高、有医疗保险、主要就诊为市级结核病定点医院、不规范服药、疗程时间长、自评病情轻以及家庭灾难性卫生支出比例高,诊治结核病的直接医疗费用也较高。

1.住院治疗:本研究显示,肺结核住院治疗是导致患者经济负担沉重的直接原因,且住院天数越多、住院次数越多,经济负担越重。既往文献报道,上海市住院经济负担远高于湖北、贵州等[16]欠发达地区,略高于江苏[17]、浙江[7]等省,认为住院经济负担的高低除了与疾病严重程度有关外,还与诊治地区的经济发展状况、患者支付能力和意愿有关,而上海地区属于发达地区,患者支付能力及就诊意愿要远高于湖北、贵州等欠发达地区。另外,针对治疗原则上的指导,世界卫生组织并不主张住院化疗[18],故我国各级医疗机构须严格把握相关住院治疗指征,尽量让患者在专业机构全程督导下早期、足量、全程服药。

2.医疗保险:对于我国参保人员,住院治疗报销的比例要高于门诊治疗,导致有医疗保险的患者更倾向于选择住院诊疗的方式,可能是本组患者直接医疗费用明显高于无医疗保险的患者的原因。建议国家扩大结核病门诊报销范围及项目,减少因报销比例差异造成医疗费用浪费及增加。

3.主要就诊机构:通常情况下,三级医院的检查、治疗等项目的收费均高于一、二级医院,可直接增加患者的医疗费用,但马琼锦等[14]研究表明,大量的患者就诊仍希望选择三级医院,而本研究中也有近44%的患者选择上海市三级医院就诊。可能与肺结核患者对高级别医疗机构医疗水平高度信任,或者不了解结核病规范化诊疗有关。建议加大对居民和肺结核患者结核病规范化治疗的宣传力度,落实分级诊疗相关原则,引导轻症患者在区级定点医疗机构诊疗,合理使用医疗资源。

4.每日规范服药、疗程时间:本研究结果显示,每日规范服药、疗程时间较短可降低直接医疗负担。多项研究结果表明,早期、联用、适量、规律和全程用药有利于有效完成规范化疗程,对改善预后、减少复治甚至耐药的发生率等有直接作用[19-20]。建议加强社区医疗卫生服务机构对患者服药的全程督导和健康教育,提高其自觉、规范服药的依从性。

5.自评病情程度:本研究显示,患者自评病情程度越轻,其直接医疗费用越高。可能与患者自认为病情较轻,对疾病重视程度不够,未能早期、规范诊疗,造成延误病情有关。建议进一步加强重点人群的结核病诊疗和预防知识的健康宣传教育,提升患者规范、早期治疗的意识,避免病情加重而导致相关医疗费用增加。

6.家庭灾难性卫生支出:本研究结果显示,我区结核病患者家庭灾难性卫生支出发生率为21.64%,低于王前等[21]在呼和浩特市、开封市和连云港市调查的水平(84.4%、90.6%及88.9%),以及Zhou等[22]在江苏省镇江市、湖北省宜昌市、陕西省汉中市调查的水平(67.8%、65.1%和67.6%),可能与上海市奉贤区患者家庭收入水平高于上述地区有关。但要实现世界卫生组织倡导的2035年前实现零结核家庭发生灾难性卫生支出的目标[23]还任重道远。

综上所述,我区肺结核患者家庭经济负担仍较重,建议结合我区结核病实际情况,切实做好结核病防控工作,严格控制患者住院标准,合理分级诊疗,规范结核病的诊疗服务,加强结核病防治知识健康教育,优化和落实我区结核病减免政策,进一步有效降低患者经济负担。

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