建立我国癌症筛查制度的战略思考

宋争放

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 临流和循证医学研究部

我国癌症流行病学现状和流行趋势令人担忧。世界卫生组织《全球癌症报告》称2018年有960万人死于癌症，这相当于男性和女性死亡人数的1/8和1/11。与2012年调查获得的820万癌症死亡病例相比，该数字有较明显上升，同时新发病例也在上升[1]。而2018国家癌症中心发布的中国最新癌症数据表明，肿瘤是中国居民的主要死亡原因；无论城市还是农村，随着年龄的增长，中国男女癌症发病率及死亡率均逐渐上升。发表在JAMA的最新全球癌症负担报告显示，全球包括中国在内的130个国家和地区所有癌症的年平均年龄标准化发病率(age standardized incidence rate,ASIR)均增加[2]。统计报告显示，2018年我国新发癌症病例数占全球新发癌症病例总数的21%，死亡人数占近24%。从全球范围调查数据看，到75岁之前，发生癌症的累积风险为21.4%，死于癌症的风险为17.7%[3]。就我国的形势与国情而言，对策和行动应有效有力。对此，积极建立我国的癌症筛查制度，制定癌症筛查策略及行动计划是十分重要的防控手段。当今天我们把癌症筛查作为一个战略性重要问题思考之时，便赋予了我们癌防事业全新的时代使命。

1 癌症筛查的全球视角

近来，美国癌症协会为医务人员和公众整理出一份用于指导肿瘤筛查的报告。该报告内容主要涵盖了乳腺癌、子宫颈癌、结直肠癌、肺癌、前列腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌这7大癌肿的筛查建议。定期筛查被认为是预防癌症的关键，美国预防服务工作组(United States Preventive Services Task Force,USPSTF)制定的筛查指南为美国疾病控制预防中心所推荐。以高发的肺癌和乳腺癌为例，肺癌筛查结果的数据显示，肺癌筛查使整体肺癌死亡率降低14%，并使符合筛查标准人群的肺癌死亡率减少 25%。USPSTF将肺癌筛查推荐级别定为 B 级，并将筛查年龄延长到了80岁，使得获益与损害达到了较好的平衡。同时，美国60%左右的乳腺癌是通过筛查发现的，而且越早发现预后就越好。在有力的卫生政策和医保覆盖下，美国早期乳腺癌患者的5年生存率已达98.8%[4]。根据全美癌症专科排名第一的MD安德森癌症中心发布的癌症筛查指南，患者可以根据自己的性别、年龄及家族史找出最适合自身的筛查方案。依据不同年龄段和相关条件开展筛查，涉及肺癌、肝、结直肠、乳腺、宫颈及子宫内膜、卵巢癌、前列腺等。2015美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)将低剂量CT(low dose computed tomography,LDCT)肺癌筛查纳入医保，全国适用。CMS的首席医疗官 Conway博士称，为每年一度的癌症筛查提供医保的这项决定是一个全新且重要的医学预防手段。2018年CMS最终确认了癌症患者下一代测序检测的医保覆盖方案。美国现行的医疗和保险计划涵盖乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌等癌种的治疗与筛查服务。

在英国，国家医疗服务系统向广大民众推出7项重要的癌症检查。其中乳腺癌是目前英国女性最常见的癌症，因该癌种偶尔也会发生于20多岁的女性，故英国卫生部门目前倡导女性养成良好的定期检查习惯。乳房X光检查是乳腺癌的一种常见筛查方法。在英国，50～53岁的女性每年至少要接受一次乳腺癌筛查，70岁后每3年接受一次乳腺癌筛查。有研究表明，大约1/3的乳腺癌是通过筛查确诊的。同时，在英国肠癌是仅次于乳腺癌和肺癌的第三大常见癌症。80%年过六旬的男性患者，患肠癌风险高于女性。由于出血微量难以发觉，所以肠癌筛查十分重要，60～74岁人群每两年应接受一次肠癌筛查。而谈及子宫颈癌筛查，子宫颈刮片检查可预防75%的子宫颈癌病例。虽然人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗能在一定程度上降低HPV感染的几率，但是宫颈癌筛查仍十分重要。25～64岁的英国女性每3～5年接受一次免费的子宫颈癌筛查。英国政府从2007年开始实施“癌症改革策略”，以使癌症服务达到世界前列。2011年公布施行“改善结局：癌症策略”行动，包括了由政府支付的宫颈癌、乳腺癌、肠癌等癌症筛查。

一水相望的日本虽然是世界长寿国家，但却是癌症多发国家，平均每两个人中就会有一个人得癌症。面对如此高的癌症发病率，日本居然可以控制本国的癌症5年生存率和10年生存率长期稳定在世界先进水平。这完全是因为定期体检的意识已经深深地根植于国民的脑海里，无论自己有没有病，日本国民都会定期去诊所、医院进行身体检查。这也是日本政府从六十年代一直鼓励、宣传体检的结果。只有当每一位患者本人开始重视自身的健康问题，重大疾病的发病率才有可能减少，疾病的治愈率才有可能增加。定期防癌检查的一个巨大好处就是能及早发现癌细胞，虽然日本癌症发病率高，但很大一部分癌症都能得到早期发现。1984年起，日本开始施行“综合癌症防控规划”；2000年提出“21世纪健康日本人”计划，七个控制指标中包括提升胃癌、宫颈癌、乳腺癌、肺癌、结直肠癌筛查数量等；2004年健全了三级癌症防治体系(网)；2009年成立癌症筛查中心，积极实现筛查率达到50%的初步目标；并于2016通过新版《癌症对策基本法》，为更有效地做好筛查工作，建立起能让疑似癌症患者接受妥善诊疗的制度。总体来讲，日本在早期癌症的发现方面，处于世界先进地位。把发现毫米级别以下的早初期癌症作为筛查目标之一，日本拥有最新的癌症检测技术，能够发现5～6mm以上的肿瘤病灶。80%的癌症发现于早初期，80%的人可以得到治愈，这显然得益于防癌体检。日本地方政府会提前邮件通知特定人群，为其提供针对性的免费防癌筛查，体检者可前往附近任何一家具备资质的医院检查。日本国民健康医疗保险的覆盖面几乎达到全覆盖，用于癌症筛查的费用基本都由中央政府支付。

世界第二人口大国印度目前也在做类似的工作，开展关于醋酸肉眼观察法(visual inspection with acetic acid,VIA)的组群随机试验，在超过150 000例女性人群中开展试验[5]。完成4轮VIA筛查的妇女与未接受筛查的妇女相比，死于宫颈癌的风险下降了近1/3。筛查组受试者在1998～2010年间，每2年接受1次VIA筛查和癌症相关教育。在2个分组中，浸润性宫颈癌的发生率具有可比性(VIA筛查组为26.7/100 000； 对照组为27.5/100 000)，表明筛查本身没有导致过度诊断。VIA筛查使宫颈癌特异的死亡率降低了31% (两组分别为11.1/100 000、16.2/100 000)。总死亡率也降低了7%，原因在于筛查组中癌症尚处于早期就已经被发现。印度每年报告的癌症新病例超过150万，但印度的癌症发病率相对而言仍较低，女性比男性更容易患癌症，患病后存活率很低。女性的乳腺癌发病率近年也在逐年升高。Okonkwo等[6]研究了CBE在印度女性乳腺癌筛查中的效果，结果显示40～60岁女性死亡率下降最为显著；每5年1次CBE与每2年1次CBE每挽救1个YLS所消耗的成本分别为1 135美元和1 341美元，对应的乳腺癌死亡率分别下降了8.2%和16.3%。印度是一个超过十亿人的国家，据估计有4 000个人类学团体，需要基因组研究来识别特定国家的遗传生物标记物，同时有必要启动防控癌症的战略。在印度，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌和子宫癌占女性癌症的70%以上，在治疗中存活的几率相对较高。印度男性罹患肺癌或口腔癌的居多，这两种癌症都与吸烟有关，存活率相对较低。《柳叶刀》杂志建议对印度旁遮普邦的女性癌症患者和英国的旁遮普人进行平行研究。这可能提供了一个独特的机会来研究遗传和环境对基因相关人群癌症发展的影响，这些人群可能受到不同的环境因素影响。印度在1976年启动了一项癌症控制计划，但由于政府在医疗保健上的支出仅占GDP的1.2%左右，因此资金不足。但在2018年，政府在全国700个地区中的165个地区开展包括乳腺癌和宫颈癌的免费癌症筛查计划。

此外欧洲以及加拿大、澳大利亚、新西兰、韩国、新加坡、南非、巴西、越南、泰国、中国台湾、中国香港等国家和地区都有筛查的相关制度措施和许多筛查项目开展。如加拿大预防保健工作组便是提供初级保健和疾病预防服务的国家专门机构，该机构会依据新的证据定期更新肺癌、乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌等的筛查指南。各省份都有结直肠病筛查计划，全国结直肠癌筛查网络制定了60%的人群测试目标；大约80%的女性乳腺癌病例在第一阶段或第二阶段被诊断，将近70%的宫颈癌在早期被发现，这与筛查直接相关。韩国在40岁以上人群采用上消化道造影或内镜的方式开展了每2年1次的胃癌筛查，结果表明内镜检查的效果更佳[7]。

2 癌症筛查是早期发现癌症的有效手段吗？

对此问题的答案应是肯定的。癌症已成为全球性的公共卫生问题。癌症筛查是肿瘤二级预防的主要手段，有证据支持癌症筛查能够早期发现癌症，提高生活质量，延长患者的生存期。就早期发现癌症的方法学而言，目前的主要手段有两种，一是癌症的有效筛查，二是民众的健康教育与认知度。后者旨在让民众获取和不断丰富健康相关知识，建立正确的健康意识及行为习惯，主动阻断不良的行为习惯，包括适时的体检、自检、就医等。早期发现癌症是癌症筛查的主要目的，能有效提高癌症治愈和长期生存的可能性。筛查可以在患者还没有出现任何症状时及时地发现癌症，癌症发现得越早，就越容易治愈。以乳腺癌为例，通过乳腺钼靶等筛查手段，如果发现为早期，则患者的5年生存率高达近99%；但如果确诊时已是晚期，5年生存率则迅速下降到26.3%[4]。据USPSTF报道，在10年时间内，因乳腺癌筛查而避免死于乳腺癌的人，每1万人中就有45人，这足以体现癌症筛查的作用和效果[8]。大多数肿瘤如果能够早发现早治疗，是完全不影响今后生活质量的。早期癌症治愈率可达90%以上，早诊早治已是国际公认的对抗癌症的最有效手段，很多发达国家从中受益。但一些国家缺乏资源、健康保险、健康教育等要素，无法让所有人都接受相关筛查。

2017年美国癌症报告表明：癌症筛查的推广功不可没，在过去二十年里，癌症总体死亡率已经下降了25%，而癌症筛查是其主要原因。得益于巴氏涂片和HPV检查的普及，美国过去半个世纪里宫颈癌的发生率和死亡率持续下降，且至今仍在下降中，10年数据平均每年下降0.8%[9]。在上世纪中期，美国宫颈癌死亡人数在所有癌症中排名第1位，但在2017年已降至第15位，宫颈癌筛查与预防成效显著[10]。在上世纪50～70年代，随着筛查的普及，英国的宫颈癌发病率也逐年下降。对肺癌而言，美国整体控制近年取得明显成效，客观地说，除了推行低剂量的螺旋CT筛查外，毋容置疑还有一项重要因素，这便是控烟包括避免二手烟，可以说二者同时发挥了积极有效的作用。2011年，美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用LDCT对肺癌高危人群进行筛查使肺癌的病死率下降了20%[11]。国际早期肺癌行动计划每年对高危人群进行一次低剂量胸部CT筛查。初步数据显示，筛查出的肺癌80%为Ⅰ期，其手术治愈率为70%；与X线相比，CT可以筛查出更多的早期肺癌患者。肺癌筛选研究将3 000例患者随机分配至胸部X线组或LDCT组进行肺癌早期筛选。60%的肺癌得以检出，其中40%由CT组检出，20%由X线组检出。值得一提的是这里的肺癌检出率、病死率均是与X线胸片相比，并非与未做筛查的比较。基于这些研究令人振奋的获益结果和筛查推广带来的获益效果，肺癌筛查研究进入全球LDCT时代，不少国家地区陆续开展了该项筛查。国内相关机构也制定了LDCT肺癌筛查的专家共识、肺癌筛查推荐指南等[12]。

在今天严峻的癌症防控形势下，从欧美及邻国的实践和经验观察，不难发现癌症筛查所体现出来的特有价值，可认为它在癌症防控方面已然成为一种主流趋势。

3 关于癌症筛查的弊端问题

虽然癌症筛查有明显获利的方面，但其弊端、风险及存在的问题也不可忽视。

开展癌症筛查需要具备相关条件，不可盲目进行。条件的内容应包括相应国家或地区的社会发展状况、卫生经济学评估结论、癌种的发生率和专项死亡率、具体筛查方法的科学性、可行性、有效性及安全性、筛查项目实施中和实施后的总体效益评价等。对项目不同阶段的效果、效益等开展评价为循证医学的精髓所在，也是与时俱进的要求和体现。

与所有的事物一样，癌症筛查有其两面性，有利有弊，如何认识、趋利避害值得关注。如果一事弊大于利，又没有特别的理由让人们不得不做，那便不能做；如果各有利弊或者利大于弊，我们就得思考怎样趋利避害。总体来说癌症筛查的利弊关系应属于利大于弊的范围。不过需要我们把握以下原则：(1)坚持用哲学的思维和观点做指导，抓住主要矛盾和事物发展的趋势，具体问题具体分析，不能一概而论，一刀切；(2)在科学的、循证的原则下开展癌症筛查的理论研究与实践，实事求是，尊重客观事实和客观规律；(3)把民众利益、社会责任作为工作准则和目标，顺应民众的需求和时代的发展步伐；(4)把握好利与弊的关系，防控利向弊的转化和弊的扩大化，作好趋利避害工作。

如同我们知道的那样，前列腺癌筛查的争论是癌症筛查利弊上十分经典的案例。争论始于USPSTF 2012年发布的基于前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)的前列腺癌筛查指南。原本PSA作为前列腺癌筛查的指标得到美国泌尿协会的力挺，但指南指出由于筛查的获益未大于危害，因此无论年龄如何均不推荐进行基于PSA的前列腺癌筛查。USPSTF表明应该用证据说话，关注安全性与利弊得失。前期有两项大宗的主要研究：欧洲前列腺癌筛查随机研究(European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer,ERSPC)和美国前列腺癌、肺癌、结肠直肠癌和卵巢(The Prostate,Lung,Colorectal,and Ovarian,PLCO)癌筛查试验[13]。ERSPC研究13年随访数据显示，筛查组的前列腺癌相关死亡率降低21%(95%CI,0.69～0.91;P=0.001)，在PLCO癌筛查试验中则显示两组差异不显著。而近期发表于2018的两项重要研究则可能使争论暂时画上句号。由英国癌症研究所资助的一项有史以来规模最大的前列腺癌(carcinoma of the prostate,CAP)筛查试验刊登在JAMA上[14]。研究人员邀请400 000多名正在进行初级保健访问的男性参加CAP筛查试验。结果两组患者的前列腺癌相关死亡率相同(0.29%)。PSA筛查的假阳性率高，会给一部分轻症患者带来本不必要的精神压力和治疗痛苦。随后《英国医学期刊》上发表了一项关于PSA检测对前列腺癌筛查有效性和安全性的研究，包括5项随机对照研究，总计721 718名参与者。总体而言，PSA筛查对全因死亡(IRR 0.99)以及前列腺癌特异性死亡(IRR 0.96)并无显著影响。模型研究发现，在每1 000名接受筛查的男性参与者中，分别有1、3和25人在筛查后会发生败血症住院、严重尿失禁以及勃起功能障碍[15]。另有调查发现，大约20%～50%筛查出的前列腺癌患者被过度诊断。随着年龄的增长，前列腺癌的过度诊断率逐渐增加。在70岁以上男性中进行PSA筛查生存收益并不能超过预期寿命，弊大于利。因此不建议70岁以上人群进行基于PSA的前列腺癌筛查。55～69岁男性，是否行PSA筛查应个体化决策，充分沟通筛查潜在的获益和风险。

对于另一些癌种，目前并无成熟有效的筛查手段，有的连有效的检查方法都还没有找到，更别提有效的早期筛查了。有的癌种虽然存在一些检查方法，但是检查手段的灵敏度、特异度都不合要求，不能有效地降低这些癌症导致的死亡率，尚需在基础研究和临床试验方面不断努力。对这些癌种的早诊问题，建议患方跟医生共同分析利弊，讨论决策，不可作为医疗常规化的制度。

筛查方法用于临床前，需要进行严谨的评价，通常应同时具备以下几点：1.有效性和特异性-可以相对灵敏地发现某种癌症及其癌前病变；2.安全性-没有明显和大的副作用；3.可操作性及便利性-可用于大规模人群的检查；4.项目的卫生经济学评价符合一定要求；5.需要相关临床研究数据与证据的支持，并开展定期回顾、评价并适时调整完善。

美国国家综合癌症网络肺癌筛查指南中的肺癌筛查风险明确告知患者，筛查可能有下列不利之处：无法检测出微小侵袭性肿瘤或隐匿性疾病；生活质量影响(即患者担忧检测结果)；假阳性、假阴性结果；不必要的诊治；放射性暴露；花费。这样的告知应是有必要的，只是对每一点须要细读和进一步地理解。对放射性问题而言，已知小于100msv对人体并无明显的影响，而一次LDCT为1msv，普通CT也不超过5msv。由筛查带来的心理问题在欧美的关注度较高，其实无论关注度怎样，这类心理问题都确实存在，需加强与患者的沟通和疏导。当人们通过筛查发现癌症后，早期也不一定就能帮助改善健康或提高寿命，有些低生长、非侵袭性癌种并不产生危害，人们只需定期进行监测。数十年来，癌症已和死亡联系在一起，一旦贴上癌症的标签，患者便万分焦急，以至于病急乱投医，选择高风险、高侵入性的治疗[16]。这样就更可能出现过度诊断、过度治疗问题。

关于过度诊断、过度治疗是今天讨论最多的话题，癌症筛查可能导致过度诊断和过度治疗。据现有筛查技术很难判断早期肿瘤生长的侵袭性和生长速度，可能会带来更大的危害和医疗资源的浪费[17-18]。对过度诊断、过度治疗切不可低估，这一方面有赖于有效的管理，包括应用筛查管理工具，开展较好的决策分析、分享及进行共同决策等[18-19]；另一方面则需推进技术的进步，如积极开展液基检测、新的高效标志物、基因检测及个性化的追踪服务等。以此尽量避免或减轻过度诊断、过度治疗的发生。

癌症筛查，因癌而异、因地而异、因人而异。有些癌症已经过全球的实践和证据的积累，早筛早诊早治，效果是肯定的，如乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、肺癌等。这几种癌症筛查目前已有明确的指南和管理原则，医生在遵循指南和原则的前提下，可结合患者的具体情况加以调整，避免过度检查和过度治疗。癌症筛查如果没有科学的指南和严格的管理，将不可避免地陷入混乱，带来问题与弊端；反之则完全可能较好地控制弊端，达到趋利避害。

4 癌症筛查的意义超出行为的本身

健康是促进人的全面发展的必然要求,是国家富强和人民幸福的重要标志。谁拥有健康的国民，意味着谁拥有更强大的综合国力和可持续的发展能力。癌症的发病率、死亡率及伤残调整寿命年(disability adjusted life years,DALYs)的增加将消减国家的综合国力和可持续发展能力，更直接影响生产力的水平。对此，需要我们不断地从一定的高度增强认知度。

癌症筛查的制度和机制建立体现国家或地区对癌症的防控水平、防控能力以及相关的治理水平。从循证视角观察多国的筛查实践利弊相比较，整体是较明显获利的，其弊端是可以较好控制的，属于管理的范畴。通过人群癌症筛查，无论是有组织的、社区的，还是项目的实施，可以提升人群的防治意识，并且看到癌症的防治希望，树立良好的抗癌信心。

癌症筛查具有潜在的预防作用。筛查可以发现癌前病变，癌前病变在每个个体身上是否变成癌症结局迥异，虽然这类病变者被要求定期检测、尽早地阻断相关的刺激因素或较早地采取医疗措施，但不管怎样，有的终身不变，有的却变了，显然这样的迥异表现受多因素影响。恶性肿瘤的发生发展是一个多因素、多阶段的缓慢渐变过程。我们知道，从正常组织到发生癌变的中间阶段称为癌前病变，癌前病变本身并非恶性，但在某些因素作用下，很容易变为恶性肿瘤。癌症早期筛查能够发挥防癌作用，不过不可忽视健康的生活方式对预防癌症的重要。通过筛查促进健康教育与健康的生活方式的推行。据统计，如果改变生活方式，有超过50%的癌症都可以避免。美国癌症协会便提出了十大预防癌症的建议，包括远离烟草，减少酒精摄入，多吃蔬菜和水果，控制体重，规律锻炼，知晓自身及家族亲戚的身体状况、患癌风险，保持定期体检和必要的癌症筛查。可以认为癌症筛查和健康教育及健康生活方式的推广存在相辅相成的关系，适时开展癌症筛查有助于健康生活方式的认知度提升及健康生活方式的促进。

癌种筛查涉及国际声誉。根据世界卫生组织的统计，在发达国家，每年有40%～50%的女性会接受宫颈癌的筛查，但发展中国家则仅有5%。2018年5月世界卫生组织发出总动员令，要在全球范围内消除宫颈癌。一个国家的相关癌症的筛查水平可在一定程度上体现国家的形象。在2018年，一项由中国主导研发的宫颈癌快速筛查技术-careHPV检测，成功获世界卫生组织资格认证，这意味着它将能够进入国际市场，惠及全球更多贫困地区的妇女。《柳叶刀肿瘤学》曾刊发了这项研究成果，并配发述评。研发团队负责人中国医学科学院肿瘤研究所乔友林教授表示，中国的这项HPV快速筛查技术必将为消除宫颈癌，造福人类做出积极的贡献。据数据显示，该项快速筛查技术的敏感度为89.7%，特异度为84.2%，接近或达到欧美等目前使用的第二代杂交捕获技术。同时，操作时间也显著缩短。可以预见由此带来的积极作用将有助于国家良好形象的建树。

5 及时建立适合我国国情的癌症筛查制度

2006～2016年这十年间，全球癌症病例增加了28%。仅2016年，全球就有1 720万癌症病例，导致890万人死亡。有130个国家和地区所有癌症的年平均ASIR增加，此含我国在内。癌症在2016年造成了2.132亿DALYs，其中98%来自死亡损失健康生命年，2%来自伤残损失健康生命年[2]。全球疾病负担研究(the Global Burden of Disease Study,GBD)还表明：社会人口指数(Sociodemographic Index,SDI)较低的国家癌症负担迅速增加，但SDI较高的国家罹患癌症的几率和平均年龄的死亡率仍然较高。我国已成为全球新增癌症病例最多的国家，环境污染、慢性感染、酗酒吸烟、不良生活方式等诱发因素明显。中华医学会于2018年2月公布的《中国肿瘤防治进展》中显示，中国癌症死亡人数占全球27%，死亡率高于世界平均水平，每天1万人确诊癌症，7 500人死亡。这是我国癌症患者数量不断增加不可回避的现状[20]。根据GBD的进展及我国癌症流行状况，我们应为癌症预防、早诊早治、中晚期治疗等方面做好积极的准备。不可否认癌症是主要健康危险因素，这为制定卫生政策、分配卫生资源提供了决策依据。癌症作为高医疗成本的疾病，给世界各国都带来沉重的经济负担。所谓癌症经济负担，主要指由于癌症诊治过程、伤残以及过早死亡带来的经济损失和资源消耗的总和，包括直接负担、间接负担和无形负担。由于通常的治疗的持续时间长以及药物、器材的原因，癌症经济负担不仅对个人、家庭造成经济上的重创，同时还通过生产力的损失等作用，较重的影响着国家经济发展。

从癌症负担的多层面、多方位角度看，其影响非单一的，对个人、家庭、社会及国家而言都承受其重，可认为这是一种多重的综合负担。如单就个人、家庭层面就有经济、心理、工作、生活及生存质量影响、伤残及家庭成员受累等等方面。社会和国家层面累加效应尤不可低估，包括前面提及的综合国力和可持续发展问题等。在此强调的是多重的综合负担，于卫生经济评价中值得予以新的考量。尤其在癌症中晚期，这种负担非常的柯重，有形容为致命性的，如同枷锁，甚至造成难以预计的社会损失。在2016年发表于《柳叶刀肿瘤学》的《中国、印度、俄罗斯有效控制癌症所面临的挑战》一文中，有关中国癌症控制的部分占到1/3，谈到了环境与癌症、癌症的1～3级预防、发病率、癌症负担及中医治疗等。报告显示：欧美发达国家癌症5年生存率已达60%～70%，而中国仅为30.9%，中国患者的生存率不到美国的一半。绝大部分医院都把重点放在癌症的治疗上，而不是预防和早期发现、早期诊断上[21]。分析其中原因之一不排除来自癌症筛查因素的影响。盖茨和梅琳达基金会资助的GBD2015近期成果显示，近三十年来中国大陆人口中，以肺癌和肝癌为首的恶性肿瘤疾病正严重影响着人口健康，并且其负担快速上升。癌症的早诊早治无疑将有助于降低癌症患者对自身和社会所带来的经济负担。

癌症的一级预防目前只能是有限的少部分，从这个意义上讲，提供普遍而有效的癌症控制策略至关重要。特别是在SDI较高的国家，某些癌症在ASIR增加的同时，年平均年龄标准化死亡率在减少，这符合我国的现状，从一个方面说明早期癌症检测和有效治疗是完全有可能获益的。

为增强国家的综合国力和可持续发展的发展，我们有必要对癌症的早发现、早诊断、早治疗实施有效的战略规划与投资。癌症症状出现前经过筛查可以发现癌症，及早发现癌症及时治疗，取得最好的治疗效果。目前，癌症早期筛查已得到我国国家层面的一定重视，强化慢性病筛查和早期发现，作为“防治重大疾病”的重要手段，将早期筛查作为公共卫生服务的一个项目，积极推动癌症等慢性病的机会性筛查，并逐步将符合条件的癌症等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规。国家提出，到2030年总体癌症5年生存率要提高15%[22]。近期，国务院常务会议对癌症的早诊早治进行了专门讨论和部署。上海市抗癌协会发布了《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》，给出了肺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌、前列腺癌等常见恶性肿瘤的筛查和预防方法，用于公众参考。各地也陆续开展了有益的人群癌症筛查探索，并取得了相应的一些数据资料[23-24]。

由于卫生资源有限，癌症筛查策略的制定还需遵循成本效果原则。目前国际公认适合筛查的癌种包括宫颈癌、结直肠癌、乳腺癌和肺癌。这些癌症的筛查策略较为成熟，且存在经过成本效果分析的筛查推荐方案，并可以在这些有效筛查的癌症中降低10%～30%的死亡率[25-27]。虽然其中肺癌筛查在卫生经济学评价上稍次之，但仍可行。USPSTF等机构为此进行了专门进行了科学论证，并给予B级推荐，即高度确认、净获益为中度/中等确认或净获益中度到高度。肺癌作为是全球癌症主要死因之一，也是我国30年来发生率增长最快的癌种，在未来一段时间，必将一直是我国癌防的重心所在。美国卫生和公共服务部发布的“健康美国2020”战略目标已涉及到上述癌症的发病率、死亡率及筛查目标。国内外成功的乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌筛查项目所取得的经验，可作为我们制定相关癌症筛查制度、策略及行动的重要借鉴[28]。实际上，筛查不管对那种癌种都有其目标人群，即具有危险因素的人群，包括自身或环境暴露的危险人群，这便给筛查指南制定适应对象提出了相应的要求。而一个完整的癌症筛查项目应包括易感人群的筛查、检测、临床诊断、治疗四部分[29]。

从我国国情出发，立足增强综合国力、可持续发展、有效减轻癌症综合负担的高度，建议：(1)从国家层面对癌症防控及筛查进行顶层设计、战略规划，制定法规性、纲领性的指导文件，绘制实施路线图；(2)至上而下设立专门的组织机构非常有必要，成立防控网络和数据库，建立起一套有效的运行机制，并用制度来保证正常工作展开。同时，优化整合现行体系中预防控制和疾病治疗的分离状态，形成对癌症等慢性病有效的防控格局；(3)制定实施行动计划，发挥中央和地方两方面的积极性，甑别遴选出适合国情省情的筛查癌种，分批分阶段实施，初期可考虑多种方案，如中央和地方财政补助方案等；将癌症筛查纳入医保或降低患者自付费用以提高癌症筛查的参与率及工作的推进，各省区也可依据自身实际开展基于人群筛查的试点工作；(4)借鉴有组织的癌症筛查国际模式，在初步选定的癌种中有组织地推进以人群为基础的癌症筛查，开发利用新的系统，这种系统不仅能在患者前往社区时推荐其参加符合自身的癌症筛查类别，还可以跨社区开展，并实施追踪服务，从而提高癌症筛查服务水平。此外，针对最需要进行筛查人群的宣传与健康教育策略也非常必要；(5)基于我们癌症筛查还面临着卫生保健基础设施不够健全、较缺乏癌症预防意识、资金不足、人力资源有限等困难，结合我国“癌情”和环境等因素的异同，对筛查指南、原则的制定须“国情化”。譬如肺癌的雾霾、二手烟、厨房油烟等因素，西方经验就不可照搬；(6)今天我国城市社区卫生服务中心建设及功能发挥令人欣喜，不仅具有高、中、初级医技人才队伍，还推行各种医联体的服务形式，而乡村的卫生院也在日益完善。这些因素都为开展人群癌症筛查创造了一定的条件，可进行针对性的培植、布局，做好基础；(7)可多模式、分期分批、全面与局部结合、试点结合等形式在我国开展基于人群的癌症筛查，做到有计划地实施、推进；对重要而存在一些争议的癌种，如肺癌须作好认真而具体地客观分析，有研究报告认为LDCT筛查肺癌的成本效果在不同人群中有明显差别，肺癌高危人群比普通人群，女性比男性都更具成本效果[30-31]。对我国大规模推广应用LDCT进行肺癌筛查需慎重[32]。

面对我国癌症流行病趋势、癌症的综合负担状况，从国情出发，建立癌症筛查制度、制订战略规划和有效的工作机制，并针对高发、危害大的癌种，开展基于人群的有组织筛查，是十分有必要的。由于卫生资源的有限性，进行成本效果分析对选择筛查方案时也是必不可少的重要环节，而不同肿瘤、不同筛查方案的成本效果相差也较大。国家和各地可依据癌症的流行情况、经济发展水平以及卫生资源数量和配置状况，遵循卫生经济学原则，宜尽早推出科学、有效、可行的筛查方案，建立完善相关制度和组织构架，落实配套措施，积极展开行动。

对癌症的今天和明天而言：筛查拯救生命。