甲状腺未分化癌的临床及影像学研究进展

黄 聪，韩志江，吴 勇，罗军德

（1.中国人民解放军第九二六医院放射科，云南 开远 661699；2.浙江省杭州市第一人民医院放射科，浙江 杭州 310000；3.广东省东莞市大岭山医院放射科，广东 东莞 523819）

甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）又称间变性癌或肉瘤样癌，其进展迅速，且极易累及邻近结构，是甲状腺肿瘤中恶性程度最高、预后极差的一个病理分类，早期即可发生远处转移。ATC 病因目前尚不明确，可能与环境、遗传和激素等密切相关，近 年来研究［1］认为基 因突变（如Ras、BRAF、PI3K、P53 等突变）可能在ATC 的进展中起着十分重要的作用。ATC 是全部或部分由未分化细胞构成的上皮分化的高度恶性肿瘤，发病率较低，占甲状腺癌的1%～3%［2-4］。ATC 在所有甲状腺癌中预后最差，平均生存期为2.5～6.0 个月，6 个月致死率68.4%，12 个月致死率80.7%，占甲状腺癌年死亡率的14.0%～50.0%，即使采取积极的治疗手段，其5 年生存率仍 低 于10%［3，5-7］。笔者就ATC 的临床概况、各种影像学检查的差异及优势进行综述，以明确各种检查方法对ATC 的意义，并与临床表现相结合，尽早进行正确诊断，达到最优化诊疗，减轻患者负担，提高其生存质量。

1 临床概述

ATC 多发生于老年患者，发病年龄65～69 岁［8］，男性较女性少见，男女比例为1∶（1.33～2.33）［9-10］。临床约80%表现为迅速增大的肿块，其次是声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等症状，主要是由于ATC 恶性程度高，进展速度快，常累及周围结构引起症状，仅极少数病灶未侵犯周围结构［8，11］。临床表现为以下症状［12］时需注意ATC 的可能：①患者年龄较大；②颈前肿物多年，肿物近期增长迅速且质硬固定；③分化型甲状腺癌多次手术史，颈前肿物复发且增长迅速；④伴呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑和（或）颈部疼痛症状且进展速度快。约50%的患者在就诊时有远处转移，25%的患者在治疗过程中或疾病后续发展中出现远处转移，80%转移至肺，6%～16%转移至骨，5%～13%转移至脑，肝脏等腹部转移少见［9，13］。依据现行国际抗癌联盟（union international contrele cancer，UICC）和美国癌症协会（american joint committee on cancer，AJCC）2002 年第6 次修订的TNM 分期标准，所有患者一经确诊均属Ⅳ期，其中肿瘤局限于腺体内，并可行根治性切除为Ⅳa 期；肿瘤超出腺体，无法行根治性切除为Ⅳb 期；伴远处转移者为Ⅳc 期［4］。2012 年美国甲状腺学会就ATC 的诊断、初始评估、治疗目标、局部病灶和转移病灶的治疗、姑息治疗和临终关怀、随访观察等问题进行了讨论，制定了ATC 的诊治指南［7］。

2 影像学检查

2.1 超声检查 超声检查价格低廉、且无创、无辐射、能实时成像，是甲状腺结节的首选检查和监测方法。ATC 主要超声表现：①体积巨大，患者就诊时瘤体最大径多＞5.0 cm，部分呈融合状，边界不清、形态不规则，主要是由于ATC 无包膜，瘤周组织对其生长限制不一［14-15］；②实性低回声结节，由于肿瘤细胞较大且成簇分布，分化程度低，透声性较好，在超声图像上不易形成强烈的反射界面，瘤体内未见条索状或网格状高回声，瘤体后方多无强回声，原因为瘤体内癌细胞常以一种或几种成分混杂为主，导致声阻抗相对较大，形成的声波衰减较多，故其后方回声无明显增强［16］；③囊变，病理显示为不同程度的坏死及出血，许翔等［15］报道囊变率为14.3%，胡景［16］报道为33.3%，但由于囊变、坏死也表现为低回声，与瘤体内实性低回声不易鉴别；④钙化，可为微钙化或粗钙化，或两者并存，胡景［16］报道57.1%合并钙化，Lee等［17］报道44%合并钙化，病理学研究［18］显示，多数ATC 是由先前存在的良、恶性病变发展而来，这为ATC 瘤体内的钙化奠定了基础；⑤由于恶性程度最高，病灶与周围组织分界不清，周围组织多受累［8］；⑥病灶纵横比多＜1，此点与乳头状癌的超声表现不同，目前其发生机制尚缺乏可信报道，笔者认为气管-食管间隙和椎前间隙都是恶性肿瘤潜在的生长空间，当瘤体较大突破甲状腺包膜的限制时，会向这些间隙横向延伸，从而纵横比多＜1；⑦ATC 血流信号多样，表现为丰富、不丰富及无血流信号，但多以内部血流丰富为主，CDFI 可清晰显示内部血流信号［19-20］。

部分文献［21-22］报道依据超声弹性图像对甲状腺结节的硬度分级，对判断甲状腺结节的良恶性有一定临床意义，但超声弹性成像反映的是被测物体的硬度，部分良性病变纤维化及出现钙化等情况时，其所在结节的硬度也会增加，弹性分级相应增高，而如果恶性结节出现液化、囊变，其弹性分级则会相应降低，故良、恶性结节弹性像的重叠区域较大，因此，这方面的应用价值有待大样本进一步证实。

超声引导下的细针组织学活检术（ultrasonography-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）越来越多地应用于甲状腺病变，其敏感度为71%～93%，特异度为96%，诊断正确率为78.7%～90%［3，23］。对可疑的ATC 行US-FNAB，可获取足够的组织样本量，对早期正确诊断并合理选择治疗方案有重要临床价值。Suh 等［3］应用US-FNAB 对50%的患者作出正确诊断，避免了不必要的手术治疗。

虽然超声检查价廉、方便、快捷，但对操作者的依赖性较强，对中央组、上纵隔组和咽后间隙组淋巴结转移的评估受限，此外，由于超声受探头宽度和检测深度的限制，对ATC 这种较大瘤体及其与周围结构的关系评估有一定限制，对孤立性粗钙化和厚壁环形钙化的判断也存在一定困难，故一旦怀疑ATC，应常规建议行CT 或MRI 等进行综合评估。

2.2 CT 检查 CT 虽在甲状腺弥漫性病变或微小病变的显示上远不及超声，但不受瘤体大小的限制，且具有较高的密度分辨力，能对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后间隙组淋巴结进行观察，同时对判断ATC 病灶的密度、钙化情况、强化程度及周围结构的受累情况均有较大优势；另外，CT 的多种后处理技术，可多方位、多方式观察病灶及周围情况，为临床提供更多信息。ATC 的主要CT 表现：①浸润性生长的瘤体，表现为不规则分叶状、边缘不光整、边界不清的低密度肿块［8，24］。②坏死、囊变多见，有学者［17］认为这是ATC 最重要的影像学征象，文献［17］报道约75%的ATC 合并坏死、囊变，其机制为瘤体生长速度过快、供血不足所致。③钙化常见，文献［17，23-26］报道钙化占44.4%～66.7%，以粗大钙化为主，目前关于粗大钙化是否来源于ATC 或原发病变尚缺乏可信报道，结合其病理及2.5～6 个月的中位生存期，笔者认为ATC几乎不可能出现粗大钙化，这些钙化可能源于原发病变，因此上述钙化对ATC 的诊断并无特异性。④向气管食管沟延伸，累及气管、食管、血管等，当气管、食管和血管管壁被瘤体包绕范围＞1/2，或管腔内出现充盈缺损时诊断为相应结构受侵犯，这些征象均反映ATC 高度侵袭性的特征。⑤强化幅度是否可用于ATC 的判断，不同学者报道有很大差异，如Lee 等［17］研究显示肿瘤增强扫描CT 衰减值＜100 HU 或增强扫描肿块与邻近胸锁乳突肌的CT 值比值＜1.3，对诊断ATC 有重要的鉴别诊断意义；史震山等［24］的研究显示ATC 的强化幅度均＞40 HU；而李琳等［25］的报道则显示大部分ATC 强化幅度＜30 HU；笔者认为以上研究结果的差异，除与增强扫描延迟扫描时间不同（Lee 等45 s，史震山等35～40 s，李琳等30 s）有关外，还与瘤体强化不均匀、不同学者所采用的测量点不同有关。但相对于甲状腺乳头状癌强化程度来说，其强化程度相对低，Lee 等［17］在ATC 与甲状腺乳头状癌及良性病变的对比研究中，以增强扫描病灶CT 值＜100 HU 判断ATC 的敏感度为66.7%，特异度为96.9%。其相对较低的强化可能与其弥漫浸润生长及镜下出血和（或）坏死有关，或者是由于其分化程度差，缺乏摄碘能力，且破坏了正常甲状腺滤泡的摄碘能力。

ATC 常累及甲状腺被膜，极易侵犯邻近的组织结构，文献［17，25，27］报道26%～55%患者可直接侵犯周围结构，主要累及食管、气管及喉；Ahmed 等［28］研究显示62%的患者累及食管、57%累及气管和29%累及喉，42%的患者颈动脉闭塞，43%的患者累及颈内静脉；而李琳等［25］研究发现气管6 例（50.0%），食管4例（33.3%），带状肌7 例（58.3%），喉2 例（16.7%），血管6 例（50.0%），5 例（41.7%）出现颈内静脉瘤栓。此外，40.0%～87.5%的患者有颈部淋巴结转移瘤，转移淋巴结部位多位于颈动脉鞘周围、气管食管沟、颈后三角区及纵隔。淋巴结转移瘤CT 主要表现为边缘多毛糙，可相互融合，与周围粘连，强化程度不明显，其表现形式有3 种：较均匀轻度强化、轻度强化伴内部小片状低密度区、轻度环形强化伴内部无强化低密度区，其内多合并囊变、坏死［25］。

由于软组织分辨率较低，部分CT 检查结果不理想者，可行MRI 检查。

2.3 MRI 检查 与CT 比较，MRI 检查具有软组织分辨力高、可多方位、多参数成像的优势，并可通过动态增强扫描和DWI 等功能成像更好地显示周围结构侵犯情况；另外，对瘤体内囊变和出血、淋巴结转移等情况也能清晰显示，对于指导FNAB 或粗针穿刺组织学检查具有重要临床意义。因ATC 少见，目前关于MRI 方面的报道很少，Ahmed 等［28］报道ATC的MRI 表现为T1WI 及T2WI 呈混杂信号，信号混杂与囊变坏死有关，瘤体实性部分增强扫描呈中度强化。需要注意的是，MRI 对钙化不敏感，尤其是微钙化或较小的粗钙化。

此外，虽未见ATC 的DWI 及PWI 的相关文章报道，但DWI 对ATC 的定性及周围结构累及情况，以及PWI 对分析ATC 的范围及血供情况均有一定意义。

2.4 PET-CT PET-CT 在ATC 方面的研究较少，但其临床意义不可忽略：①PET-CT 对良恶性结节的鉴别诊断有一定意义，其特异度和敏感度依赖于最大标准摄取值（maximum standard uptake value，SUVmax），因良恶性结节的SUVmax 存在重叠，这使得其准确性受到质疑［29］；②研究［30-31］显示PET-CT 对头颈部肿瘤颈部转移性淋巴结的诊断准确较高，能很好判断ATC 周围淋巴结转移情况；③由于ATC 侵袭性较强，且早期即可出现远处转移，因此，PET-CT对判断远处转移、首次分期、治疗后的随访复查（包括术后再分期、监测复发）及评估患者治疗反应等意义重大，其准确性明显优于CT 和MRI［32］。氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）对评估残余病灶及检测复发较敏感，且能够识别结外受累情况，甚至可识别可疑肿瘤转化的区域，进而重复穿刺活检，调整治疗方案，使患者得到有效的治疗。FDG-PET 通常表现为肿瘤及淋巴结代谢明显增高［32-33］，但FDG-PET 缺乏特征性表现且费用高，临床应用较少。

综上所述，ATC 虽较罕见，但其恶性程度高且预后极差，早期即可远处转移，正确、有序的诊断可减少患者的负担及痛苦。影像学检查不仅有助于ATC的诊断，对其术前术后分期及随访复查均有很大帮助，为临床医师制订个体化治疗方案提供了重要依据。超声检查由于方便、快捷，仍是ATC 的首选影像检查方法；而CT 和MRI 的主要作用是评估关键的周围结构及颈部、纵隔淋巴结转移情况，对判预后和（或）手术计划也有重要重用；FDG-PET 对评估残余病灶和监测复发较敏感。影像学检查各有适应证，掌握其各自优势及不足，结合临床表现，可尽早正确诊断，达到最优化诊疗，从而减轻患者负担，并提高生存质量。