14例胸段食管异物急诊手术治疗效果分析

朱乾坤 吴小波（通讯作者） 徐震壮

（无锡市人民医院 江苏 无锡 214023）

胸段食管异物损伤是临床上常见胸部急症之一，如得不到及时的治疗，可并发多种损伤（包括食管穿孔，食管气管瘘，食管主动脉瘘，以及胸腔和纵膈感染等），甚至因严重的脓毒血症或大出血而死亡[1]。特别是并发主动脉食管瘘的患者，其死亡率极高[2]。随着食管镜技术在临床上的应用和发展，大部分胸段食管异物可经内窥镜下取出[3]。但对于一些尖锐的高危异物，如刀片、义齿、鱼刺等，容易嵌顿在食管第2和第3生理狭窄处并刺入食管壁内，增加了镜下取异物的难度，以及发生食管穿孔和死亡的风险，统计数据显示，胸段食管穿孔的死亡率高达20%～35%[4]。

对于内窥镜下取出失败或不能取出的异物，急诊手术仍是目前唯一可行的有效治疗手段。本研究中，我们回顾性分析了2009年1月—2018年12月急诊手术治疗的14例胸段食管异物患者的临床资料，旨在进一步加深对此疾病的认识，提高胸段食管异物损伤的急诊手术治疗效果。

1.资料和方法

1.1 一般资料

本研究共纳入2009年1月-2018年12月急诊手术治疗的胸段食管异物患者14例，其中，男8例，女6例，年龄32～79岁，平均年龄42.8岁。所有患者均有明确的异物吞咽史，并能准确描述异物的类型，其中，动物骨头6例、鱼刺5例、金属异物3例。

1.2 影像学检查

所有患者入院后，详细询问病史后，行颈、胸部正侧位X光检查、CT检查、食管X线碘油造影和胃镜检查。其中胸片结合食管造影确诊9例，其中5例并发食管穿孔；CT检查确诊4例，其中2例异物穿透食管壁，并发纵隔气肿和纵隔积液；胃镜确诊1例。异物位于胸中上段10例，胸下段4例。根据食管异物损伤分级：I级损伤患者7例，Ⅱ级损伤患者5例，Ⅲ级损伤患者2例。

1.3 治疗

14例患者均在就诊后24h内手术。其中10例为直接手术，4例因内窥镜取异物失败转手术治疗。所有患者于气管内插管和全麻下进行手术，10例异物位于食管胸中上段者，行右胸第5肋间后外侧切口剖胸，取出异物；4例位于下胸段者行左第6肋间外侧切口剖胸，取出异物。术中首先明确异物位置，异物处食管一般充血水肿明显，可用手指轻柔探查异物部位，明确异物与周围脏器关系后，于异物两侧食管壁缝两根牵引线，切开牵引线间的食管壁取出异物。异物取出后，对于非穿透性食管损伤，采用1-0prolene线连续缝合食管黏膜、分层间断缝合食管肌层，加带蒂胸膜瓣覆盖。对于穿透性食管损伤伴组织轻度水肿者，采用4-0prolene线连续缝合食管粘膜，间断缝合肌层，敞开纵隔予以充分引流。对于异物时间较长，穿透性食管损伤且组织水肿较重或纵隔感染较重者，暂时不修补食管壁，清除感染组织后予以食管破口附近置纵隔引流管，同期行胃镜下十二指肠营养管留置。

2.结果

本组14例患者中，10例行食管切开取异物和同期修补引流，4例行食管切开取异物和纵隔切开引流，未发生大出血等不良事件。所有患者手术顺利，无围手术期死亡。术后并发症主要有切口感染2例，肺部感染1例，脓胸1例，经抗感染，胸腔充分引流后好转。

3.讨论。

大多数食管异物可通过内窥镜取出，但仍有部分高危异物需要通过急诊手术取出。

本组患者中，I级损伤7例，Ⅱ级患者5例，Ⅲ级患者2例。10例患者直接接受急诊手术，4例因内窥镜取异物失败转手术治疗。所有患者手术顺利，无围手术期死亡。其原因主要有：①术前诊断明确：仔细的体格检查，结合行颈、胸部正侧位X光检查、CT检查、食管X线碘油造影和胃镜检查，有利于明确诊断[7]。本组患者中，胸片结合食管造影确诊15例，其中5例并发食管穿孔；CT检查确诊4例，其中2例异物穿透食管壁，并发纵隔气肿；胃镜确诊1例。异物位于胸中上段10例，胸下段4例。②手术处理及时：所有患者均在就诊后24h内接受手术。③治疗方案制定科学合理：首先，根据异物的解剖位置，位于食管中上段者，选择右后外侧切口，位于下段者，选择左后外侧切口。其次，切开食管取异物前，要明确异物位置，及其与周围组织关系，避免盲目探查而导致尖锐异物刺破食管或血管。本组患者，10例行食管切开取异物和同期修补引流，4例行食管切开取异物和纵隔切开引流。关胸前所有患者均应给予生理盐水充分冲洗胸腔，留置胸腔管引流，如感染较重，单独留置纵隔引流管。

本组患者术后并发症主要为感染（包括切口感染、肺部感染和脓胸），经抗感染，胸腔充分引流后均好转。可见术后引流通畅，控制感染对于提高患者预后至关重要。本组患者术后恢复良好，均痊愈出院。术后随访3个月患者恢复良好，无明显食管狭窄，进食正常。

综上所述，对于内窥镜不能取出或高危的食管异物应及时采取外科手术治疗，在明确诊断的前提下，有利于减少术后并发症，促进患者恢复。