活体亲属肾移植患者随访管理方法探讨

陈 玲

（云南省昆明医科大学第一附属医院器官移植中心 云南 昆明 650031）

肾移植是治疗终末期肾病最有效的治疗措施，由于供肾来源不足，合适的活体亲属供肾成为肾移植的重要组成部分。随着肾移植技术不断提高及免疫抑制剂的使用，活体亲属移植肾的长期存活率显著提高。活体亲属肾移植患者虽然服用的免疫抑制剂较尸体肾移植的少，但仍需终身服用，服用的剂型、剂量会在复查、随访或病情变化后及时调整。此外，由于患者免疫力低下而引起的其他相关疾病也需要随时加以诊疗，才能进一步提高移植肾的长期存活率和患者的生活质量[1]。因此，保证活体亲属肾移植患者的长期随访非常必要。我院自2015年1月-2019年5月对135例活体亲属肾移植患者进行随访，建立患者病历档案，对活体亲属肾移植患者进行系统管理，为患者提供了优质的延续医疗服务，现报告如下。

1.一般资料

选取2015年1月-2019年5月活体亲属肾移植患者135例，其中男性患者86例，女性患者49例，年龄18～52岁。父母供肾102例，兄弟姐妹供肾30例，夫妻供肾3例。

2.方法

2.1 由1名专职主管护师负责活体亲属肾移植患者的随访工作

包括随访资料收集，病历档案完善，健康宣教。随访员从事移植专科工作15年，具有良好的职业素养和沟通能力，熟练掌握移植相关知识。设立1间独立随访办公室，用于患者办理随访诊疗手续。

2.2 建立随访记录单

将患者从住院手术开始到出院复查的诊疗信息资料登记在随访记录单上。随访内容直接影响移植肾长期存活。主要包括维持血药浓度、监控肺部感染、调整代谢紊乱、预防移植肾慢性失功。

2.3 发放肾移植术后康复指导手册和建立随访病历

术后康复指导手册内容包括：移植肾知识、肾移植术后常见问题解答、肾移植术后生活指南、用药指南、饮食指南、排斥反应的自我监测、感染预防。随访病历注明肾移植手术时间，移植类型，服用免疫抑制剂剂型、剂量，主管医生姓名，记录患者的随访时间、病史、检验和检查结果、医嘱等，填写详细，便于患者每次随访时主管医生查阅，有利于监测排斥反应、有无感染、药物毒性反应等病情变化，保证病历的延续性、完整性。

2.4 制定随访间隔时间

患者手术出院后1个月内每周随访一次，2个月后每两周随访一次，3个月后每月随访一次，半年后每两月随访一次，一年后每3月随访一次。对于病情变化的患者，酌情增加随访次数。随访根据患者的实际情况，按照间隔时间由患者主动就诊，或在随访人员定期查看随访记录后，电话、微信督促患者就诊，减少随访缺失。

2.5 完善随访流程

患者术后出院时建立随访登记，填写基本信息，并根据随访手册提示按时就诊。随访时患者到随访办公室开具检验、检查申请单，缴费次日由随访护士为患者抽血，打印检查报告，由主管医生查阅后处理异常结果，随访护士填写随访病历，并将检查结果、处置意见、免疫抑制剂调整，以短信、微信方式传送给患者后录入电脑存档。对于检查结果异常的患者，除嘱加强随访外，随访人员还重点关注患者，重申依从性的重要性，跟踪治疗效果。

2.6 提高随访率

在患者出院时，由随访护士详细登记通讯地址，患者本人和家属电话号码，添加微信，以确保患者通讯畅通。随访员定期询问患者及家属对随访工作的意见和建议，定期查看统计资料，积极联络失访人员，了解失访原因，完善随访工作制度，及时改进工作质量，促进随访系统的不断完善，提高随访效率。我科自2015年起，共举办移植病友联谊会5次，患者及家属积极参与，参加人数逐年上升，达600例次，发放康复指导手册1100余份，受到患者及家属的一致好评，取得了良好的社会效应。

3.小结

完善管理机制，确保随访质量。随访工作既是医疗服务的延伸，又是医疗科研的起点[2]。降低失访率是临床随访的基础和关键。患者失访的原因包括电话或地址变更、遗忘、自觉性差等[3]。因此，精准的联系方式非常重要。2015年1月-2019年5月对135例活体亲属肾移植患者进行长期随访，随访达2470例次，失访率为3.5%。对患者采取主动服务方式，利用电话、微信随访，克服了地域、时间约束，保证了服务的个体性，时效性、延续性，提升了服务品质，大大提高了护理满意度，为患者移植肾长期存活提供了有利保障。