中西医结合配合发声训练治疗声带肉芽肿的疗效分析

李华 谭梦佳 梅祥胜

声带肉芽肿，又称接触性肉芽肿，接触性溃疡。以前被认为是临床上少见的疾病，但随着生活节奏的紧张，医疗技术、经济的发展，在临床上发现发病率越来越高。20岁以上男性多见，女性则医源性多见[1]。该病易诊断，难治疗，手术复发率高，笔者自2015年1月～2018年7月在广东省中医院耳鼻喉科嗓音门诊通过中西药治疗配合发声训练、健康宣教等病因治疗，治疗声带肉芽肿20例，患者疗效满意。现回顾分析，报道如下。

资料与方法

1 临床资料

2015年1月～2018年7月在我科门诊诊治的原发性喉接触性肉芽肿患者20例，其中男17例，女3例；年龄24～65岁，平均44岁；右侧接触性肉芽肿14例，左侧接触性肉芽肿4例，双侧2例。收集每一例患者的症状和持续时间，主要症状包括：咽异物感、痰粘感，咽喉部疼痛（喉痛为主）、烧灼感、声嘶、易发声疲劳、嗳气和干呕；获取所有患者吸烟（每天10支，5年以上）、饮酒（5年以上）、熬夜（晚12点后休息）或睡眠欠佳（睡眠不足6小时）、职业用声过度或用声不当、咽喉反流情况（RSI评分＞13分或RFS＞7分）等信息。每例患者均进行喉动态镜检查及咽喉反流量表症状及体征量表填写、评分。

病因分析：首诊详细询问病史，职业方面：11例销售员（2例自营销售），2例户外高温作业；2例业余歌唱爱好者，2例管理者，1例培训师，1例司机，1例财务；20例均有职业用声过度或用声不当及用嗓卫生不良因素。吸烟患者3例，饮酒患者3例，熬夜睡眠欠佳者3例，咽喉反流的患者20例。

2 治疗方法

由于20喉接触性肉芽肿患者均符合咽喉反流症状量表RSI评分＞13分或咽喉反流体征量表RFS＞7分，故均采用中西医结合治疗：中药辨证施治；西药质子泵抑制剂（PPI）雷贝拉唑钠肠溶胶囊20mg一天2次（珠海润都制药股份有限公司生产），使用4～8周，配合病因治疗：发声训练、健康再教育。

2.1 中药辨证施治

主证多有病久、痰粘难咯，咽痛、咳嗽、声嘶或讲话费力，次证多有纳差、腹胀嗳气、睡眠欠佳，查体肉芽肿多呈苍白或淡红色，右手关脉沉或滑，考虑患者久居岭南湿地，天人相应，加之多言耗气，金破不鸣，故肺脾气虚，脾虚水湿不运，滋生痰湿；肺为储痰之器，故痰粘腻难咯，致咳嗽、声音不扬。辨证多属肺脾气虚，痰湿瘀阻，故应标本兼治，培土生金，需补益肺脾、化痰祛瘀散结。方用香砂六君子汤合乌贝散、会厌逐瘀汤加减。基本组方：党参10g，白术 10g，，茯苓 10g，白扁豆 15g，春砂仁 10g（后下），木香 10g（后下），浙贝 15g，海螵蛸 15g，赤芍 10g，桔梗10g，桃仁10g，煅瓦楞子30g。每日1剂，早晚水煎服，连续服用8周，1周复诊1次。

2.2 西药治疗

餐前口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊，每日2次，20mg/次，连续8周（不良反应者仅连续服用4周），1周复诊1次。

2.3 健康再教育

属于发声训练间接治疗，即门诊指导用嗓卫生；让患者重述注意事项并打印病历标注；复诊坚持再询问、再教育，1周1次，连续4周。吸烟饮酒史者告知戒烟酒，劝其勿熬夜，多饮温水（每日2000 ml），忌酸辣等刺激及难消化食物等，让患者认识到胃酸反流对咽喉的影响，有效认知，方可有效控制饮食。疗效提高与再教育提高依从性密不可分。

2.4 发声训练

属于直接治疗，如门诊指导少说话、慢说话、软起声说话；户外噪音环境避免远距离对话，指导发声训练课练习：让患者深刻认识到不良发声习惯对肉芽肿形成的影响，指导软起声、共鸣发声，保持发声时合理的声带间距，放松发声姿态，减少声带间尤其是杓状软骨的碰撞，最经济有效地发声。

3 随访观察

喉肉芽肿完全消失为治愈标准。肉芽肿消失后每3个月随访1次。每例病人随访观察1年半以上。

4 统计学方法

非手术治疗对各种病因所致的喉接触性肉芽肿患者疗效的比较采用卡方检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结果

20例喉接触性肉芽肿患者皆因咽异物感、痰粘感，咽喉部疼痛、烧灼感、声嘶、易发声疲劳、嗳气和干呕等其中一种或数种慢性咽喉炎症状而就诊，伴随体征有声带慢性充血、肥厚、声带突附近见灰白色或淡红色肉芽样隆起，芝麻、米粒到绿豆、黄豆大小，表面溃疡或光滑，肉芽肿基底较宽。相关病因分析：吸烟患者有3例（占15%），饮酒患者3例（占15%），熬夜睡眠欠佳者3例（占15%），有用声过度16例（80%）或用声不当者4例（20%），咽喉反流的患者20例（100%）：其中RS13分者12例（60%），RFS7分者8例（40%）。经中西医结合配合发声训练治疗后，20例喉接触性肉芽肿中，14例（70%）肉芽肿全部消失，肉芽肿消失时间为3～12月，平均为6.9个月，6例（30%）较前均缩小。有咽喉反流、过度用声或不当的患者治愈率为70%（14/20），好转率为30%（6/20)。而有吸烟、饮酒、睡眠时间不足的患者，其治愈率分别为 67%（2/3）、67%（2/3）、100%（3/3）。不同病因所致的肉芽肿患者的疗效无显著差异（P＞0.05）。此外，所有患者不论肉芽肿是否消失，其咽异物感、痰粘感，咽喉部疼痛、烧灼感、声嘶、易发声疲劳、嗳气和干呕等症状经治疗后均明显减轻或消失，RSI或RFS评分均恢复正常。

讨论

喉肉芽肿目前本病病因不明确，多认为与黏膜溃疡有关。分非特异性及医源性2种。非特异性多由于用声不当或过度、频繁清嗓或咳嗽导致过度碰撞喉腔后部，或咽喉反流性疾病胃酸返流刺激喉后部黏膜；医源性多数因气管插管损伤于喉后部，尤其是声带突处形成黏膜溃疡，愈合不完全，甚至继发感染，引起喉软骨膜炎，导致肉芽组织增生。肉芽过度增生，表层上皮移行覆盖即形成典型肉芽肿[2]。

小肉芽肿，临床仅凭间接喉镜检查很容易漏诊，仅当普通咽喉炎处理疗效欠佳。所以对于反复难愈的嗓音疾病，喉镜检查是必不可少的。还可以通过咽喉反流量症状体征量表RSI、RFS评分、嗓音主观VHI量表评分协助诊断、评估病情及疗效。

目前喉接触性肉芽肿非手术治疗除声休、戒烟酒、抗酸等治疗以外，还有糖皮质激素雾化吸入治疗、平阳霉素注射治疗和甲杓肌肉毒素注射治疗等，但中医药治疗喉接触性肉芽肿研究报道很少[3]，马华安等[4]采用清火化瘀、健脾化浊和活血化瘀治疗喉接触性肉芽肿，取得一定效果。田理从肝脾论治声带肉芽肿，分期治疗：早期用疏肝行气、利咽止痛法,方用柴胡疏肝散合利咽汤；声带肉芽肿中期,用疏肝活血、化瘀祛痰之法,用柴胡疏肝散加减益气活血之品；声带肉芽肿后期,治以养阴疏肝、活血化瘀之法,方用生脉饮合柴胡疏肝散加减[5]。朱详成认为治疗喉肉芽肿应标本兼治，以益气养阴为总则，兼祛痰散结、活血化瘀，用益气散结汤加减[6]。

中药的辨证施治，对西药制酸治疗具有协同甚至代替治疗作用，并能根本上调理机体，减少西药副作用，缩短疗程。发声治疗是通过放松的精神状态下放松的呼吸，放松的发声姿态，用小的声门下压、增大的振幅，提高发声效率；保持发声时合理的声带间距，减少声带间尤其是杓状软骨的碰撞、挤压。有条件的尽量进行针对性、循序渐进的发声训练治疗。没有条件的患者，也要积极进行健康宣教，从改变不良饮食及生活习惯入手。即使保守治疗治愈或术后治愈患者，也要继续发声训练、健康再教育，防止肉芽肿的复发。

喉非特异性肉芽肿形成是一个病因、病理较为复杂的过程，可以单一因素、多因素或病因不清。但其病理过程可归为喉黏膜水肿期、溃疡形成期、肉芽肿形成期。只有随着对其发病原因、病理过程认识的加深，才能更好地预防和治疗此病[2]。

结论

通过本研究疗效分析，发现综合疗法疗效显著，是中西医结合治疗声带肉芽肿的经济有效的方法，有助于缩短疗程，提高患者依从性、减少药物副作用，值得临床推广。但由于病例数量有限，患者西药服药疗程的选择、患者发声训练情况的多样性、各种病因可能出现两三种叠加发生在同一患者身上的情况，有待增加研究对象、进一步细分、对比研究。