嗓音疾病的中西医诊疗现状

梅祥胜

言语和歌唱是人类用来表达意念与情感的活动，这一活动的先决条件是嗓音，良好的嗓音状态是人类社会活动的重要组成部分。嗓音是人类自身的发声器官通过生理性的呼吸活动转换为物理性的发声活动后产生的声音。这些声音是在大脑皮质以及皮质下神经中枢控制和协调之下，在功能正常的发声器官、听觉系统、神经系统共同作用下，形成的自动反馈的发声系统产生的。

嗓音医学是耳鼻咽喉头颈外科学的重要的一部分，其主要研究发声的基本原理并探讨发声障碍的病因、发病机制、治疗及预防[1]，在现代医学领域中占据重要的地位。以解剖学为基础，西方医学对嗓音医学研究早在几百年前就已开始。中医学对嗓音病的研究则能追溯到千年以前，在中国古代最早的医学专著《黄帝内经》中就出现了嗓音疾病的记载，其内容涉20余篇章，内容包括嗓音医学的解剖、生理、病因病理、诊断、治疗、转归等各方面[2]，现代中医教材根据嗓音病的症状特点将其归为“喉瘖”的范畴。对于嗓音疾病的治疗，不但要从西医注重局部病理变化方面考虑，还要以中医整体观出发，其治疗方案应中西医同步进行，以西医的优点结合中医的长处，达到治疗疾病的目的。

1 中西医对嗓音病的病因、病机研究

1.1 传统中医对嗓音病的病因、病机研究

早在《医述》中就有记载“凡五脏之病，皆能为瘖。忧思积虑，外而致瘖者，心病也。惊恐愤抑，卒然致瘖者，肝病也。风寒外袭，火燥刑金，咳嗽而致瘖者，肺病也。饥饱疲劳，致败中气而喘息为瘖者，脾病也。酒色过伤，欲火燔灼，以致阴亏而盗气于阳，精竭而移槁于肺，肺燥而咳，嗽久而瘖者，肾水枯涸也。”现代中医学家多认为慢喉瘖的的病因病机与气滞血瘀有关[3]，多是由于用声不当、用嗓过度，导致脉络受损，气血运行不畅，血行不畅则成瘀，导致声带肿胀，或赘生息肉，出现声嘶；随着社会环境、饮食习惯的改变，脾胃虚弱也是导致慢喉瘖的重要原因，《古今医案按》云“劳倦伤脾，饥饱伤胃，阳明之气遏而不升，津液不行，贲门壅塞，语言不能出尔”。在临床治疗上，病人病机复杂，不可拘于一处病机，应从整体出发，有所侧重。

1.2 现代医学对嗓音病的研究

1.2.1 感染

本类嗓音病如慢性喉炎是指喉黏膜的慢性非特异性炎症。慢性喉炎的发生通常是多种因素联合作用所致，如：嗓音滥用，呼吸道的慢性炎症，咽喉反流，长期吸烟饮酒等。表现为声带慢性充血，边缘变钝，表面可见扩张的血管；可伴有室带代偿性肥厚，发声时遮盖部分声带。

1.2.2 损伤性声带病变

多由不良发声习惯所致，是临床上最常见导致嗓音障碍的原因，可分为急性声带损伤和慢性声带损伤。

①急性声带损伤：声带黏膜下出血[4]是急性声损伤导致声带小血管破裂，血液淤积在声带黏膜下出现的嗓音障碍。其发生机制是当存在不利发声因素时，如：感冒、劳累、月经初期、饮酒，或存在声带病变：如声带小结或声带息肉等情况时，过强过度发声，在声带准备不充分的情况下，声带剧烈振动导致小血管破裂，形成声带黏膜下出血。

②声带慢性损伤：本型根据其发生机制及喉镜下的表现，分型为声带小结与声带息肉，声带小结是由于长期不良发声行为引起声带黏膜反复创伤，引起声带黏膜上皮层及基底膜出现增生性改变，形成小结样突起。声带息肉，过强用力发声导致声带黏膜微循环障碍，出现水肿、渗出。

1.2.3 喉返神经损伤

多因手术损伤、头颈及胸部恶性肿瘤侵蚀破坏、特发性因素及头颈部创伤所致喉返神经损伤，导致单侧或双侧声带麻痹。

1.2.4 环杓关节脱位

最常见的原因是麻醉插管、气管插管拔管、颈部外伤等。

1.2.5 声带先天性病变

声带沟、喉蹼、声带表皮样囊肿是先天性发育异常所致。

1.2.6 环杓关节运动受限

环杓关节炎可发生于一侧或两侧环杓关节，主要病因有：①炎性病变：喉炎、喉软骨膜炎的炎症直接侵犯关节；②全身关节性疾病：以类风湿关节炎最常见；③其他：关节废用性改变、长期鼻饲、放射治疗等。

1.2.7 精神、心理相关性嗓音病

如痉挛性发声障碍、癔症性发声障碍的发生机制尚不清楚，与某些重要的精神创伤和心理打击有关。

1.2.8 声带瘢痕

为各种原因如手术、炎症性、外伤性、头颈部肿瘤放射治疗后、气管插管或长期带管等，导致的声带的纤维化，声带损伤后，位于固有层内的成纤维细胞被激活，成纤维细胞和胶原沉积在上皮层下，替代了原来的上皮组织，形成瘢痕。

1.2.9 内分泌性嗓音病

如青少年变声期障碍，男声女调、女声男调等，多发生于特殊时期，身体激素水平发生明显变化时，如青春期，妊娠期及老年喉。

1.2.10 其它嗓音病

如声带白斑、声带淀粉样变、喉乳头状瘤、声带囊肿、颗粒细胞瘤等，这些疾病所引起的嗓音言语疾病。

2 嗓音病的中西医分类

中医对嗓音疾病的认识历久弥新，源远流长，将外感风邪和脏腑失调所致的以声音嘶哑为主要临床表现的喉病统称为喉瘖[5]，一般将喉瘖分为风寒外袭、风热外袭、痰热壅肺、阴虚火旺、肺脾气虚、痰凝血淤6型。熊大经教授提出将喉瘖病名细化，提出了声疲与声瘖的病名，使得喉部疾病病名具体化，有效的指导了临床用药治疗。

西医方面将嗓音疾病分为五类：不良发声行为性嗓音病、声带先天性病变、声带运动障碍性疾病、功能性发声障碍和其他声带良性病变[6]。过度用声导致的嗓音疾病与喉肌劳损，肌张力不足导致的嗓音疾病，以及因不良用声习惯所致的声带小结、声带息肉、声带黏膜炎性病变、声带黏膜下出血、慢性喉炎、室带超越等病均属于不良发声行为性嗓音病。声带的先天性病变包括：声带沟、声带表皮样囊肿、喉蹼。声带运动障碍性疾病一般与支配声带运动的喉返神经有关，有单侧喉返神经麻痹、双侧喉返神经不完全麻痹、双侧喉返神经完全麻痹、混合性喉返神经麻痹。痉挛性发声障碍、青春期变声障碍、男声女调、女声男调、心因性发声障碍、焦虑样嗓音属于声带功能性发声障碍。其他的声带疾病如声带任克水肿、声带突肉芽肿、喉淀粉样变、声带瘢痕属于其他声带良性病变。

3 嗓音病的中西医诊断

3.1 中医对喉瘖的辨证论治

嗓音疾病的中医诊断以望、闻、问、切，四诊合参为主，以局部体征和全身症状为主要依据,病史常有过度用声或不当用声病史；症状多为间断或持续性的声音嘶哑、用声费力，伴有咽异物感等；严重者可有饮水呛咳、呼吸困难等。通过中医对喉瘖的辨证论治，现代中医学家的治疗方案各有不同，如谢强[7，8]将声带小结辨证为痰热凝结和气血瘀结二型，分别治以清肺化痰、散结开音和行气活血、逐瘀开音，选用清金散结汤；而将声带息肉辨证为痰湿凝聚和气虚痰结二型，分别治以除湿化痰、软坚消肿和益气化痰，选用消息畅音汤和消息响音汤治疗，临床疗效佳。严道南等[9]根据干祖望活血化瘀治疗嗓音病的经验，认为本病为气滞血瘀痰凝而成，治疗以化痰散结为主，兼以活血；声带息肉采用活血开音汤或逐瘀开音汤。根据多年的临床经验笔者认为：慢喉瘖最重要的病机为血瘀气滞痰凝；其最重要的治法为行气活血化瘀散结，在治疗时活血化瘀应贯穿治疗的始终。

3.2 嗓音疾病的现代医学检查及诊断

西医主要以病史、临床症状、局部检查，辅助检查为主，目前应用较为广泛的嗓音检查法主要包括两方面：嗓音质量的评估与喉部成像两方面。嗓音质量评估包括：听感知评估、空气动力学、客观声学分析、患者自评等；喉成像包括：纤维喉镜、电子喉镜以及动态喉镜、喉计波图、高速摄影、光学相干断层、肌电图、深度计波图、高分辨MRI等。

4 嗓音疾病的中西医治疗

对于嗓音疾病的治疗，首先应明确病因，外感或者内伤，外源性亦或是内源性，后天外伤性还是先天障碍性，针对病因进行治疗，是中医西医治疗疾病的共通的治则。

中医根据病因病机的不同，经过辨证将喉瘖分为6型，风寒外袭型予三拗汤加减；风热外袭型给予疏风清热汤加减；痰热壅肺型予以泻白散加减；阴虚火旺型予以百合固金汤加减；肺脾气虚型予以补中益气汤加减；痰凝血瘀型予以会厌逐瘀汤加减[10]。同时，其它治疗方法还包括：①针灸治疗：取穴人迎、水突、扶突、廉泉、上廉泉，按照常规取穴方法，暴瘖者以泻法为主，久瘖者以补法为主。②中药熏蒸：用芳香通窍、消肿利喉的药物，取药液做中药熏蒸，或蒸汽、雾化吸入。③声带滴药：采用活血化瘀，利咽开音药物，浓煎取汁，进行声带滴药。④穴位推拿、灸法、耳针、穴位注射、磁疗、导引等。

西医同样根据病因进行治疗，药物治疗、手术治疗较为常见。治疗用药主要包括抗生素、激素、营养神经等药物，喉外科手术则有喉显微手术、喉注射成形术、框架手术、喉神经肌肉手术等。另外，嗓音疾病的行为学治疗日渐被医师和患者重视，包括发声训练和嗓音卫生[11]，其中发声训练有针对声带小结和发声紧张、发声无力的共鸣嗓音疗法；针对声带手术后的康复、声带小结以及发声紧张的气流轻声疗法；适用于老年喉和发声疲劳的嗓音功能练习；主要针对老年喉治疗的发声阻力训练；另外，由于帕金森病所致的声音低微，Lee Silverman的嗓音治疗方法可用来提高其音量；声音轻细以及神经性构音障碍引起的说话含糊、可懂度低及口吃则可通过丹麦语音学家Svend Smith倡导的重音训练法。嗓音卫生包括烟酒史、声带保湿、空气刺激、嗓音滥用和咽喉反流；有效控制上述因素能够减轻部分嗓音疾病的症状甚至治愈疾病。嗓音疾病的行为学疗法是一种新型的临床治疗方式，具有成本低、风险小、适用范围广等优点，可推广学习使用。

笔者认为，对于疾病的治疗方式，中医与西医结合、药物与手术相结合、行为与卫生相结合，减少不必要的药物与手术操作，增加嗓音疾病行为学治疗等非手术疗法，如根据患者情况，因时因地因人不断改进的符合患者具体情况的嗓音训练法，将是未来嗓音疾病诊疗的发展方向。

5 关于中西医结合治疗嗓音疾病的经验及思考

5.1 笔者治疗嗓音病的经验总结

笔者在临床中治疗嗓音疾病，除采用中医传统治疗方法，如针灸，中药等，还结合科学发声矫治法，现将临床体会总结如下：以活血化瘀为基础方，常用药物有：三棱、莪术以荡气破血，当归、僵蚕活血化瘀，柴胡、枳壳、郁金、陈皮疏肝行气，兼有脾肺加党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁健脾益气，桔梗宣肺开音，阴虚者加玄参、赤芍凉血滋阴，蝉蜕、木蝴蝶利咽开音，甘草调和诸药。配合针刺穴位：人迎、水突、天突、廉泉；推拿：颈部、耳穴、上肢及背部推拿；耳穴：咽喉、肾上腺、内分泌、肾、肺；声带滴药：主要应用活血化瘀、清咽利嗓等药物直接作用于声带；梅氏发声矫治法：主要包括凸腹凹腹气息练习、凸腹控制横膈膜练习、快速呼吸练习、放松舌根喉部肌肉练习、诵读发声练习。通过本人临床经验总结，采取综合疗法治疗嗓音疾病，可取得良好疗效。

5.2 笔者治疗嗓音病过程中的思考

5.2.1 关注患者精神情绪

本人临床上常用的嗓音矫治法配合中药，中成药治疗嗓音疾病取得了较好的疗效，嗓音疾病的诊治应从中医整体观出发，采用先进的仪器设备详细了解患者嗓音情况后，选取最适合患者的治疗方式进行治疗，对于病程较长，前期治疗效果较差的患者在治疗过程中应高度关注其精神情绪状态，适时地给予心理疏导，以达到彻底治疗疾病的目的。

5.2.2 开设嗓音医学专业课程

现在医学院校在校生无论是本科生、硕士生还是博士生，嗓音专科的学生数量极少，开设嗓音医学这门课程的院校更是凤毛麟角，除了本专业硕士或博士自行学习了解嗓音医学这门课程外，其余医学生对此几乎一无所知。嗓音医学是临床医学中耳鼻咽喉头颈外科的重要的部分，医学院校应开设嗓音医学课程，加大力度培养更多的专业型人才，增加临床专业人员就业人数，使得未来更多的嗓音疾病患者能够有效就医，早日解除病痛。

5.2.3 细化嗓音专业，增加嗓音专科医生数量

目前全国各个医院，嗓音病医师数量较少，且主要集中在大型综合性医院，增加了患者就诊难度与就诊成本，也增加了嗓音医师们的工作负担，基层医院耳鼻咽喉科医师应具备初步筛查嗓音疾病、提出基本诊疗方向的能力。另外，嗓音病医师细化很重要，应将嗓音医师、嗓音检测医师、发声训练医师区分开来，一方面减轻医师负担，另一方面增加就诊人数，责任细化后保证更佳治疗效果。

5.2.4 增加嗓音病继续教育学习班

因为嗓音专科医师较少，层次不均，导致全国各地诊疗效果千差万别，应在医学会的领导下定期举办嗓音进展学习班，面向不同层次的学员，使得医疗分级制度得到更大可能的实现。

5.2.5 编写嗓音医学教材及学习资料

目前嗓音医学的专著较少，专门针对医学生的嗓音教材缺乏，全国嗓音医学专家应在学术会议时将教材编写提上日程，各个专家以自己的专业为准则，结合前沿研究成果及最新临床经验，合力编写适用于在校生学习的嗓音教材，以期培养出更多专业人才。

5.2.6 增加学科交流，拓展治疗思路

嗓音疾病涉及免疫学、内分泌学、心理学、遗传学、神经精神病学、老年病学等，增加学科交流，培养学科交叉型人才，有利于精准诊断，拓宽治疗思路，为患者选取最佳治疗方案。

5.2.7 中西医结合，符合国情

国内发声训练法开始稍晚，相关理论及经验在向国外学习及临床实践的过程中不断完善，逐步贴近我国患者情况，了解国人与外国人生理及病理的差异，具体情况具体分析，制定符合中国人的发声训练法。

对于嗓音疾病的诊疗，嗓音病专科医师们能做的工作还有很多，应众志成城，共同努力，发展嗓音医学，为更多的患者带来康复的希望。