围心跳骤停期的概念、定义、分期与临床意义

何忠杰 黄立锋

哲学强调事物有发生、发展、结束的客观规律,具有动态演变的特点。换言之,一件事是应有头有尾的。但临床工作中有些事要搞清楚头和尾是不容易的,一旦清楚了头尾,就会提升我们对于这个问题的认识,改善实践效果。比如心肺复苏的头和尾在哪儿？随着对急救“白金理论”[1-8]的深入研究,针对心跳停止、心跳骤停、心肺复苏、公众心肺复苏、猝死等问题的理论和实践的挑战是回避不了的。目前,针对围心跳骤停期(peri-cardiac arrest period)这个概念进行研究和定义,并进一步阐明其临床意义就显得十分必要和重要。这可以让大家对心跳骤停的头和尾有新的认识,从而提高我们临床工作的效果。

一、既往对围心跳骤停期的认识

有人将围心跳骤停期表述为:心跳停止前或心跳停止发生后,需要紧急抢救的时段[9-10]。黄洋等[11]根据上述表述,进行了动物心肺复苏实验中关于脑损伤和脑保护的研究。李培杰等[12]根据心肺复苏的“最佳抢救窗口”提出“围心脏骤停期”的表述,提出当临床上出现以下症状或体征时就要提醒临床医师把握时机,尽早启动心肺复苏程序,从而提高心肺复苏的抢救成功率:(1)不良心跳过缓,慢至70～80次/min。(2)早期可识别的室速、室颤。(3)患者血压下降伴昏厥或接近昏厥。

这些表述较之前对呼吸心跳骤停抢救时机的认识有了进一步的提高。结合对“白金理论”的深入研究和实践探索,笔者认为,很有必要对“围心跳骤停期”做一系统研究,给出其准确的临床定义并将其标准化,进而指导临床实践，尽最大可能减少医院心跳骤停的发生率,提高心跳骤停的抢救成功率和后期救治效果。

二、围心跳骤停期的概念定义和分期

对此问题,我们可以借鉴“围手术期”概念的理念。“围手术期管理”是指在麻醉及手术期间,为防范患者发生意外呼吸和(或)心跳停止而进行的一系列临床管理工作。它围绕手术的全过程,从患者接受手术治疗开始,到手术治疗结束、术后监护直至基本康复完成,可分为术前、术中及术后三个阶段,时间范围约为术前1周至术后1周,共14 d左右。

围心跳骤停是一个连续的临床过程,是最危重的临床综合征。在危重或急症过程中,患者出现低体温、意识改变、呼吸异常、心律异常、血压不稳、少尿或无尿、血色素低于5 g/L、电解质紊乱、严重酸中毒等。当上述病情、症状及体征进一步急剧恶化,患者濒临呼吸、心跳骤停,就要启动心肺复苏程序,采取心肺复苏措施,直至抢救无效、放弃或复苏后循环稳定为止。可分为围心跳骤停跳前、中、后3个时期。

1.围心跳骤停期前期:指出现上述情况,就面临随时可能心跳停止的危险,此即围心跳骤停期的开始。此期患者的临床特点是:(1)有各类急危重症、创伤、中毒等病理基础。(2)患者生命体征(意识、呼吸、脉搏、血压、体温)出现突然变化。(3)各种检测指标出现危急值报警(血气pH值、脉氧饱和度、二氧化碳分压、乳酸、血钾等)。(4)患者已处于高级生命支持下的急危重病状态。这个时期可能持续数天到数小时不等。

2.围心跳骤停期中期:指紧随围心跳骤停前期,患者病情由轻向重发展的过程。这个时期多数在10 min内,相当数量患者在1 min内进展到生命体征完全消失。此期在临床干预情况下可反复出现。

此期可进一步细分为3个阶段。(1)第1阶段:生命体征存在,有3种表现:①生命体征由异常亢进状态向正常变化(既往概念的正常范围),机体的应激代偿机制紊乱,临床特点是生命体征较前期“正常”,是干预的早期。严重创伤伴出血伤员,处于强应激状态(呼吸>20次/min,心率120～160次/min),监视下出现呼吸停止,心率下降至100次/min,继而下降至80～90次/min,强化血管活性药物干预并开始胸外按压和其他综合针对病因的干预。因为,疼痛、应激状态下,心动过速是患者的应有状态,当出现与之相悖的心动过缓,慢至70～80次/min时,可进行胸外按压并使用强化血管活性药物干预。②早期室速或室颤的识别:当患者出现血压下降伴昏厥或接近昏厥时,主要大动脉不能触及,预示病情迅速恶化,要立即启动心肺复苏程序,进行胸外接压及体外电除颤,同时开展病因处置。③患者心跳开始由正常范围开始减慢,减慢速率加快,但尚未到50～60次/min以下。这个阶段血液流动没有停止,是防止心跳停止的最佳时机。由于病因不同,这一阶段会有不同的临床表现,临床经验在这一阶段作用凸显。常见如下临床场景,胸痛发作并出现Wellens综合征:不稳定型心绞痛患者在胸痛发作后行心电图检查,在胸导联(以V2、V3导联为主)发现持续性T波对称深倒置,或双向等特征性T波改变及动态演变,常提示前降支近端存在严重狭窄(50%～99%),若及时行经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI)或外科搭桥手术,患者预后一般较好,否则易出现广泛前壁心肌梗死[7]。患者血压低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),提示病情即将发展至第2阶段,干预成功的机会将大大降低。(2)第2阶段:生命体征接近心跳停止(既往概念的异常范围),是干预的后期,其临床特点有:①意识丧失呈深昏迷状态(严重脑灌注不足)。②叹息样无效呼吸或呼吸次数低于4次/min(脑干功能仍短暂存在)。③心电或脉搏:无窦房结起搏,转而由节性起搏,心率在35～50次/min。此阶段血液流动缓慢,回心血量显著减少,冠脉灌注不足可致心脏进一步缺血缺氧。如此时行胸外按压并使用强化血管活性药物干预,可迅速逆转患者病情。若复苏顺利,则患者中枢神经功能受损不大,甚至不出现脑损伤。④心电或脉搏:出现室性自搏,心率低于35次/min,或其它恶性失常心律;心脏电机械分离,心音消失,同时不能触及大动脉搏动。此阶段必须进行胸外按压并给予抢救药物。(3)第3阶段:呼吸心跳停止,是临床干预的晚期(同既往呼吸心跳停止),其临床特点是:①意识丧失。②无呼吸动度。③无心电或脉搏,或心脏电机械分离,血液停止流动。其抢救的时效规律是每延迟1 min抢救,成功率下降7%～10%,这种线性的时效关系,决定了心肺复苏没有通常所谓“黄金4分钟”的规律[13]。科学的表述应该是:心肺复苏存在10 min左右的时效窗,尽早尽快,越快越好。特别是在院外现场,不应实施“边转运边抢救”的策略,此时专业人员应以时效规律为基础,灵活机动地实施现场抢救策略[4,6-7,13-15]。

3.围心跳骤停后期:经过抢救,患者会出现如下3种结局：(1)抢救无效或放弃:抢救无效至患者死亡,有家属选择放弃,可按临床常规处置。(2)循环和(或)呼吸功能恢复:由于循环功能恢复,加之呼吸机支持,患者可获得全身器官再灌注或出现部分器官功能的不可逆损伤。此类患者的预后差异较大,相当数量患者在5～7 d内死亡,部分患者或呈现植物人生存状态,可参考相关预后评估文献指导临床救治。(3)循环呼吸功能恢复、脑功能恢复:可参考脑功能及全身功能进行病情分级。此类患者预后较乐观,基本可痊愈出院,出院后生活及工作状态良好。

三、围心跳骤停的处置原则

(一)围心跳骤停前期

应启动心肺复苏流程,像对待隔离患者一样进行床前标识,做好相关病因治疗并加强支持治疗。

(二)围心跳骤停中期

患者病情急剧变化,应充分认识到病情变化规律和干预的时效性规律,及时积极果断出手干预。

1.第1阶段:对第1阶段进行及时识别和防患,是临床医师的较高境界。一旦发现,就要开始胸外接压并启动高级生命支持。按照专业心肺复苏方案和措施进行常规抢救或进行体外心肺支持(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等,避免病情发展至第2、3阶段,达到避免心跳停止的目标。

2.第2阶段:必须进行心肺复苏,这是临床上大部分医护人员已形成的共识,但非急危重症专业人员可能会出现现场处置不果断,干预不到位等情况。此阶段抢救成功率差异较大,如果患者基础好,抢救效果好,则预后良好;若患者基础条件不好,预后通常也较差。

3.第3阶段:是干预的晚期,此阶段临床并不少见,进行积极抢救也会挽救相当一部分患者的生命或可保留患者一定的脑功能。

(三)围心跳骤停后期

经过前期抢救,应根据患者情况、患者遗嘱、家属意愿、社会关系等因素进行综合干预。采取积极、常规、姑息或放弃治疗等措施。对患者死亡后的器官捐助、遗体检查等内容进行告知签字。基于患者情况、医疗资源等因素,不建议行无意义的长期生命支持。

四、避免心跳停止的技术和措施

我们应采取的积极策略并应确保其能够正确实施,防范心跳停止，而前提就是熟练掌握胸外按压和其他成熟的专业技术。通常我们启动心肺复苏过程后,最早使用的是胸外按压技术。

(一)胸外按压技术

1.使停搏心跳恢复的功能:依据心泵、胸泵、腹泵、共振[16]等胸外按压机制和观点发展成熟的胸外按压操作,可在适当的时机下使停止跳动的心脏恢复心跳,甚至恢复到正常的心跳,直到成功恢复呼吸功能和脑功能。而在胸外接压的深度与频率及血管活性药物的使用间隔等方面,我们进行了相当数量的研究,可供大家参考借鉴[16-25]。

2.防范心跳停止的功能:在低心室率、脉搏不能触及、血压极低甚至测不出,而心脏收缩仍然存在的时候,给予胸外按压,可以提升恢复心脏节律和收缩力,达到脉搏可触及或血压恢复的状态。此时,胸外按压就起到了防止心跳停止的功能,而问题的关键是要正确把握胸外按压的时机。

(二)预防或避免心跳停止的其他技术

1.尽快建立骨髓输液通路[23-24],从而保证能够尽早使用多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等兴奋心脏节律,增加心肌收缩力的药物或立即准备好上述药物,连接输液通路并可随时静脉给药(数秒钟内)。

2.放置心脏起搏器,对严重心动过缓或心脏停搏的高危患者可直接使用心脏起搏器治疗,设置好起搏阈值及起搏频率,竭力避免未经干预的心动过缓进展成为心跳骤停。

3.其他技术:体外循环支持技术及心脏移植手术。

五、定义围心跳骤停期的临床意义

每年发生大量的临床心肺复苏事件发生于各个临床科室,理清围心跳骤停期概念的理论建设具有重要的临床意义:(1)警惕意外呼吸心跳停止。(2)完善心肺复苏理论与实践,突出避免心跳停止的临床策略。(3)进一步明确胸外按压技术的使用时机,改进胸外按压的临床使用指征。(4)对全社会普及心肺复苏的积极意义:进一步的相关研究,将会使全社会在开展“白金十分钟-自救互救”活动时,具备专业理论和实践的指导[26-30]。

心跳骤停是生命走向死亡结局过程中的关键标识点,而这个标识点并不是临床主动的、积极的、最佳的复苏时效窗口。临床医师往往把识别心跳骤停作为抢救的起始点,这是不正确的。

笔者认为,用围心跳骤停期来描述从具有心跳停止的风险开始，到心跳停止和心肺复苏抢救后早期这一连续、动态过程是恰当的。应把围心跳骤停当做一个临床综合征来认真对待,这样更具科学性，也更有临床实用意义。围心跳骤停期中期的第一阶段,是防止心跳停止和心肺复苏的最佳时效窗。

本文中,笔者提出了围心跳骤停期的临床定义和分期标准,但这还远远不够,希望同行们能够沿着这个方向共同来研究,找到主动的、最佳的避免心跳停止的心肺复苏时效窗口。加强对围心跳骤停期的理论和专业研究,可以更精准地指导对心跳骤停过程的识别和启动心肺复苏。我们应努力把握心肺复苏的时效性规律,选择最佳心肺复苏的时效窗,用好围心跳骤停期理论,把避免心跳骤停作为首要目标,尽量减少心跳骤停的发生率,提高心肺复苏的成功率和复苏效果。