农村健康扶贫治理困境的立法应对——以《基本医疗卫生与健康促进法》(草案)为指向

(首都医科大学 卫生法学系，北京 100069)

因病致贫、因病返贫是精准扶贫的重要障碍[1]。农村健康扶贫位于“扶贫攻坚”“健康中国”和“乡村振兴”三大国家政策交汇点。2015年11月，《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》明确提出完善扶贫立法，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务。2016年，国家卫生计生委、国务院扶贫办、国家发改委等15部门发布《关于实施健康扶贫工程的指导意见》进一步明确健康扶贫政策目标、重点任务和保障措施。2018年《中共中央国务院关于实施乡村振兴战略的意见》也提出健康乡村建设的议题。审议中的《基本医疗卫生与健康促进法》(草案二次审议稿)(以下简称《草案》)作为我国首部基础性医疗卫生法律，应当以何种方式制度性地回应健康扶贫的法制需求，是一个兼具理论性和实践性的问题。本文试图在剖析健康扶贫实践困境及其根源基础上，提出完善立法的若干建议。

一、农村健康扶贫的社会背景与法治逻辑

(一)农村人口健康危机的风险逻辑

贫困是公民个体经济脆弱性和社会脆弱性的双重反映。全球贫困人口持续增加，贫富差距加大，严重挑战人类健康事业。在风险社会中，风险生产的逻辑决定着财富生产的逻辑。谁有能力防范和控制风险，谁就更有可能拥有财富。我国社会转型是在一种“压缩的现代化”(compressed modernization)时代展开的，在强化风险生产的同时，并未给风险治理的制度化预留足够时间[2]。公民健康风险从前工业化时代的“传染性疾病”为主渐变为“慢性非传染性疾病——残疾——亚健康”为主[3]。农村人口的健康风险与自然灾害风险、收入风险和资产风险相互交织，形成“疾病——贫困——严重疾病——更为贫困”的恶性循环。以“对安全的创造”为目标，化解公民健康风险既是福利国家不可推卸的责任[4]，更是健康扶贫的内在逻辑理路。

(二)公民健康权之国家保障义务的宪法依据

公平享有基本健康服务和基本健康条件是公民的基本权利。1948年《世界人权宣言》中第25条第1款规定：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准。”健康权与社会保障权、适当生活水准权共同构建了生存权的基本内涵[5]。各国为国民提供基本的初级保健是其不可减损的核心义务[6]。健康权的平等享有和保障是各国卫生立法的一项重要原则。我国《宪法》第33条第3款规定“国家尊重和保障人权”，作为基本权利的健康权可以概括为：公民健康不受侵犯的权利；患病的公民享有从国家和社会获得医疗照护、物质给付和其他服务的权利；国家应发展医疗卫生事业、体育事业、保护生活和生态环境，从而保护和促进公民健康[7]。现代国家医疗卫生立法均选择将疾病问题转化为“公共福利政策议题”。在我国，国家在健康福利供给中的角色，经历了改革开放前的“国家垄断”、改革开放后的“国家退却”，开始逐步实现“国家复归”[8]。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务成为2009年国家医改政策主基调。健康扶贫长效机制的法治保障，必然以基本医疗卫生法律制度的确立为先决条件。

二、农村健康扶贫治理困境的表征与诱因

农村健康扶贫的艰巨性和复杂性较高。国务院扶贫办2015年底调查显示，全国现有7000万贫困农民中，因病致贫、返贫比例高达42%[9]。罹患疾病和灾难性医疗大额支出是两个主要因素。当前健康扶贫实践中的突出问题是政策不精准执行[10]和“政绩导向”式治理。卫生资源、服务能力、保障体制等因素，显著制约着健康扶贫的总体效果。

(一)卫生财力资源不足，城乡医疗卫生资源配置不均衡

我国农村医疗卫生资源相对匮乏，城乡资源结构失衡。从2010年至2014年，虽然农村卫生总费用每年以10%左右幅度递增，其在全国卫生总费用占比始终徘徊于25%左右。2013年城市人均卫生费用为3 234.10元，农村人均费用为1 274.40元。2014年我国城市卫生总费用为2 6575.60亿元，农村卫生总费用为8 736.80亿元。农村费用仅占城市费用的不足30%。2018年《国务院关于财政医疗卫生资金分配和使用情况的报告》显示，近些年国家加大基层医疗卫生财政资金投入，2017年各级财政对基层医疗卫生机构的直接补助，从2013年的1 059亿元增至1 808亿元，直接投向县乡两级医疗卫生机构的资金占67.5%[11]。中央财政5年累计安排用于参保资助和医疗费用救助的资金达725亿元。尽管增量投入有助于缓解因病致贫、因病返贫的发生，然而，农村医疗卫生服务网底不牢，严重制约资金使用效率。加强卫生健康服务递送能力，比起增量资金投放显得更为关键。

(二)基层服务能力缺陷，农村贫困人口健康“守门人”缺失

农村基层医疗卫生服务能力是制约贫困人口获得持续性医疗卫生保障的关键因素之一。目前，政府对农村卫生投入不足，基层医疗服务“网底”薄弱。城市和农村每千人医务人员数量指标严重失衡。2017年城市每千人口卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士分别为10.87人、3.97人、5.01人；农村每千人对应数值分别是4.28人、1.68人、1.62人。乡镇卫生院病床使用率为61.3%，远远低于县级医院89.7%的比例[12]。农村基层医院尚不能担纲贫困人口健康“守门人”角色，国家医改力推的基层首诊制度难以落地，以分级诊疗为核心的多层级农村健康服务网络始终难以形成。上级医院对农村患者资源的“虹吸”现象非常普遍，农村大病患者医疗成本负担难以有效降低。

(三)体制机制束缚，阻碍贫困人口的权益获得

扶贫体制障碍是贫困户政策优惠获得感偏低的重要因素[13]。健康扶贫旨在通过提高农村贫困人口卫生资源占有量，降低获取成本，阻断健康脆弱性、经济脆弱性的恶性循环。然而，体制障碍的存在致使健康扶贫对象识别和救助措施的不精准。既包括卫生部门与其他部门之间的协调不利，又表现为各级卫生机构之间衔接不畅。医疗、民政、社保、残联等部门之间在帮扶政策、措施等方面各自为政，政策“碎片化”问题突出；而城乡居民医疗保险、大病保险、医疗救助之间，也存在适用对象、标准和程序等环节衔接不当。农村贫困人口的健康信息也存在着互联互通不充分和患者隐私权被侵犯的双重风险。

(四)参与机制障碍，诱发道德风险和公平性问题

农村贫困人口对于健康扶贫参与不足，“被动参与”和“缺乏参与”并存。健康扶贫的精准化取决于贫困人口的准确识别。目标群体识别精准度不够，致使一些支出型贫困户难以纳入农村医疗救助范围，这不仅人为造成了贫困人群内部的差别待遇，更诱发不适格群体的“政策套利”违法行为。此外，政府部门“不当干预”也抑制了社会组织的主动参与，为此亟待依法规范政府主导健康扶贫的权限边界。

三、优化农村健康扶贫的治理路径

“因病致贫”“因病返贫”的根本原因是农村人口健康权保障的“制度之困”。健康扶贫立法的使命，就是将政府对社会弱势群体提供基本医疗卫生服务的职责法定化，促进贫困人口的应然健康权利转变为实然权利。《草案》廓清了健康扶贫治理的“元制度”架构：《草案》第13条提出扶持贫困地区基本医疗卫生事业。支持基层医疗卫生机构发展，提高基层服务能力。第66条强调中央、地方政府应当重点扶助贫困地区开展医疗卫生与健康促进工作。这些原则性的规定需要通过如下途径实现更为具体的制度呈现。

(一)完善适应分级诊疗的医师执业制度

完善和发达的基层健康服务递送网络是构建分级诊疗制度的关键性约束条件。《“健康中国2030”规划纲要》计划于2030年基本建成15分钟基本医疗卫生服务圈，每千常住人口注册护士数达到4.7人。《草案》第39条要求确立首诊负责制和转诊审核责任制。这一规定必须以合格全科医生的充分供给为先决条件，对此，第50条有关全科医生法律地位的规定给与积极回应。这无疑有助于提升基层医疗卫生人员的供给数量规模和总体质量。然而，更为迫切的是尽快改良“都市化”倾向的医师法律制度[14]。现行医师制度将以城市卫生人力标准不加区分地适用于农村地区，严重脱离乡村基层需求，反向激励乡村医生“向上流动”。2004年《乡村医生从业管理条例》规定乡村医生执业注册必须“具备执业医师资格或执业助理医师资格”。2011年有关政策针对“不具备资格人员”不惜使用“打击非法行医”这样严厉但却有欠精细准确的措辞!早在2011年《关于建立全科医生制度的指导意见》“固守”与研究生类似的“5+3”长周期培养模式，严重混同了学历教育与职业教育的界限。此外，农村医生短缺同样造成了药品管理制度在农村地区的实施障碍[15]。值得欣慰的是，《草案》第54条将基层服务年限作为晋升副高级医师条件的制度设计，有助于促进城市医师“向下流动”。未来我国医师法律制度的完善，需要合理设置各类医师的准入条件，建立适宜乡村医务人员生存与发展的教育、培训和薪酬待遇制度。

(二)改善公立医院监管和评价制度

回归公益性是我国公立医院改革的重要价值取向。当前，大型公立医院与农村基层医院形成了事实上的竞争关系。扩充诊疗总量是医疗机构评定晋级和实现规模经济的必由路径。农村患者“向上转诊”内在地契合了大型公立医院的逐利动机。原卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第73条赋予县级以上卫生行政部门评审管理权力。行政评级是传统医院管理的重要措施，也无形之中助推了城市“三甲”医院对基层医院的“资源虹吸”效应，加剧了城乡卫生资源配置的严重失衡。研究表明，“三甲”医院比重每增加10%，城乡医生资源非均衡配置程度将显著扩大16%～21%[16]。监管制度改革无疑将为公益性复归创造制度基础。

《草案》第22、23条明确规定政府举办的医疗机构的公益属性。公立医院参与农村基本医疗服务是公益性的重要体现。为了将农村健康扶贫与公立医院改革有效衔接，必须改善公立医院监管与评价体系。医疗行业治理不能再奢望公立医院的“自我约束”，也不应满足于建立医联体、“一对一帮扶”等行政化举措，而是应当变“自律导向型”监管为“绩效导向型”监管，将健康扶贫“嵌入”公立医院绩效评价体系之中，促进大型医院与基层医院之间形成利益共享型合作伙伴关系。首先，依据《草案》第90条医院评价制度为依托，将健康扶贫中的各级帮扶医院纳入绩效考评范围，将评估结果作为评价医疗卫生机构和卫生监管的重要依据。可以将三级、二级医疗机构向农村基层医疗机构转诊率或转诊人数，作为医院等级评定和绩效管理的重要指标之一。其次，应当进一步完善转诊审核、远程诊疗等医疗技术服务相关法律规范，有效规避农村贫困患者就医风险。

(三)健全部门协同治理的体制机制

通过主体多元的合作治理法制框架，共同防范和化解农村贫困人口健康风险[17]，是健康扶贫治理的必由之路。政府部门之间协作治理，是大多数国家卫生立法的共同选择[18]。公法手段规制下的内部契约[19](如合作协议、备忘录等)等“软法”工具的使用，也有助于构建农村扶贫的联席会商、协调与决策机制。这一思路突出体现在《草案》有关资金保障制度之中，第70条提出建立以医疗救助制度为主体，新农合制度为主干，医疗大病保险、疾病应急救助、商业保险和慈善救助为补充的多元治理框架。随着医疗、医保、医药“三方联动”的加强，农村健康扶贫中各部门的协同性甚为必要：首先是规划协同。由卫健委与医疗保障局牵头组织，综合协调人社、民政、扶贫办、商业保险公司等部门及社会组织，在明晰权责的基础上完善区域内医疗卫生中长期规划。其次是信息协同。应当整合现有信息系统，整合新农合、居民医保、职工医保等医疗保险数据库，实现信息及时交换共享，也为健康扶贫工作的系统性评价提供循证依据。最后是评价协同。应当以贫困人口需求为导向，构建以医疗卫生服务满意度、重点人群覆盖率、重点病种覆盖率、救治率和治愈率、救济程序公平性、投诉应答率和解决率为主体的多级指标体系的精准评价体系。

(四)完善促进社会主体参与的法律制度

国家责任与非国家行为体责任共生共存、相辅相成，代表着全球卫生治理的重要趋势。农村健康扶贫必须以“共享共建”为原则，统筹政府、社会和个人等多种资源，通过政府购买、项目制等激励措施，依法积极引导社会主体的积极参与。主要方式包括：

其一，促进商业保险机构参与医保系统外的补充筹资。依托《草案》鼓励性条款，发展商业健康保险。浙江省衢州市就把“扶贫健康保险”项目实现了对低收入农户的全覆盖，为农户提供了额外医疗保障，为保险行业支持健康扶贫制度创新提供了制度样本。

其二，促进民营医疗机构提供与健康扶贫相关的医疗卫生服务。《草案》第24条强调社会力量举办的非营利性医疗卫生机构与公立医院“享有平等权利”。这将促进民营医疗机构积极参与农村基本医疗卫生服务，进而营造出其与公立医院之间的公平竞争格局。

其三，激励专业人士、志愿者、慈善组织等群体参与健康扶贫。通过心理治疗方式缓解心理压力，其社会收益至少是单纯依靠财政补贴的32倍[20]。应当依法放宽心理咨询、治疗的准入限制，增加农村贫困人口心理精神健康服务供给。

(五)完善保障贫困人口参与权和救济权的法律制度

健康扶贫立法的宗旨是保障贫困人口健康权益。贫困人口主动参与是获得健康权益的必要条件之一，“赋权”“增能”是贫困人口承担健康责任的先决条件。1996年《欧洲人权宪章》第11条提出，为了确保保障健康权利的有效落实，鼓励个体承担责任。《草案》第73条也有公民自我健康管理义务的规定。贫困群体和家庭常常缺乏自我健康管理的理念和能力。为此，健康扶贫立法必须进一步明确贫困人口参与健康扶贫的权利和义务。首先，应当保障贫困患者对个人病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项知情同意权利。其次，应当明确规定其参与健康扶贫事务的知情权、相关信息的获取权，以及建议权、申诉权、获得救济权等权利。最后，还应当扶持农村村民自治性群众组织、志愿者组织、慈善组织等社会组织，保障其依法开展农村健康扶贫公益性活动。

农村健康扶贫涉及我国农村弱势群体健康权益保障。法制保障是实现国家健康扶贫目标、保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务不可或缺的刚性机制。《草案》无疑为我国农村健康扶贫制度提供了基础框架，将有助于改观地方扶贫立法与国家立法衔接不紧、涉及医疗卫生事项较少的缺陷。审议中的《草案》需要完善如下方面，方更有助于保障农村健康扶贫政策的实现：其一，应当确立以包括农村贫困人口在内的全体国民健康为中心的立法宗旨。彰显恪守国际人权保障公约，积极参与全球健康治理的国家意识和责任担当。其二，应当超越对“济贫”“治病”等短期目标依赖，坚守农村健康扶贫的问题意识，凸显公共性、公益性的价值追求，注重医疗机构管理与评价制度、医疗卫生人员制度以及贫困地区医疗卫生扶持与援助制度等“微观”制度的改良与再造进程，型构出有益于农村健康扶贫可持续发展的基础法治环境。其三，以共建共享为原则，激活市场资源，促进社会协同，动员并保障农村贫困人口积极参与健康扶贫事业。