建立健全符合中国国情的现代医院管理制度

_饶克勤

健全现代医院管理制度是我国公立医院改革的目标追求。公立医院是指政府举办、实现特定目标的非营利性医院，是世界各国确保医疗卫生服务可及性、公平性，增加国民健康的公共政策或制度安排。健全现代医院管理制度需要不断改革政府治理机制，完善医疗机构的规划、筹资、支付、价格、监管等宏观经济政策，探索政事分开、管办分离的体制机制和有效实现形式；需要规范公立医院职能和权责定位，完善法人治理机制，在所有权与经营权相分离的契约基础上，建立健全决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制和激励约束机制；需要不断完善医院内部管理制度，落实法人地位和经营管理权，提高内部管理绩效，形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，实现权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

一、健全现代医院管理制度的问题导向

在经济体制转型过程中，我国公立医院一度出现追求自身利益最大化、非营利性特征和公益性目标弱化现象，主要原因有四点。一是举办主体职责不明、财政投入比例过低（8%）、投入政策执行不力。政府办医职责分散在多个部门，筹资渠道多样、方式碎片化。医院靠自身赚钱发放薪酬和运营，难免出现逐利现象、偏离非营利性轨道和社会公益目标。二是医务人员劳务定价过低、价格与价值严重背离，激励机制扭曲。按服务项目、按药品加成收费，医生收入与处方、检查单的多少挂钩，容易产生诱导需求和过度医疗，从而加剧利益和目标的冲突，导致从业人员行为扭曲，医患关系紧张，并在一定程度上形成惯性。三是规制缺乏、监管不力。该管的（如行业监管和对医院所有者的监管）没有管好（如医院盲目扩张），不该管的（如人事和分配权等）管了一大堆，使得医院本身无法有效发挥经营管理者的作用。加上不适当的付费方式和激励机制，导致的不良行为以及不良社会环境（如混乱的药品市场和“潜规则”）进一步加剧了上述矛盾。四是资源配置失衡，区域间、城乡间优质医疗资源分布不合理，医疗服务在不同层级机构之间缺乏连续性和协调性，资源过度集中于三级医院，基层医疗人才缺乏，患者越来越被虹吸涌向城市大医院。这些问题实际上反映了我国公立医院存在的制度缺陷。

党和政府高度重视人民群众“病有所医”，十分关注和积极推进公立医院改革。启动新一轮医改以来，通过试点先行、探索经验，出台了一系列政策和配套措施。以破除“以药补医”为重点，落实政府办医职责，统筹推进管理体制、补偿机制、价格机制、支付制度、人事薪酬、采购机制、监管机制等综合改革，取得了阶段性成效。但是，公立医院“改不动”问题较为普遍，逐利机制尚未得到扭转，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制还未建立起来。2016年8月，党中央、国务院召开全国卫生与健康大会，习近平总书记提出要加强基本医疗卫生制度建设，把现代医院管理制度作为五项基本医疗卫生制度的重要制度安排和深化医药卫生体制改革的重点，要求建立健全维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。2017年7月，国务院办公厅下发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），提出现代医院管理制度建设要坚持党的领导，坚持正确的卫生与健康工作方针，加快医疗服务供给侧结构性改革，实现医院治理体系和管理能力现代化，为推进健康中国建设奠定坚实基础。

二、健全现代医院管理制度的内涵与重点

制度是节制和规范人们行为的尺度，是人们共同遵守的办事规程或行动准则。现代医院管理制度是指医院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排。现代医院管理制度大致包括3个层面的逻辑架构：一是宏观层面的政府治理机制；二是中观层面的法人治理机制；三是微观层面的医院内部管理制度。

（一）宏观层面：明确举办主体，改革治理机制

我国政府对公立医院行使“举办主体”与“行政管理”两大职能。长期以来，政府举办、行业监管存在不同程度的缺位、越位现象。积极推动政事分开、管办分开，转变政府职能，深化“放管服”改革，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。改革治理机制，从直接管理转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和对医院的监督指导职责，形成政府举办、部门监管、医院依法自主管理的格局。

政府对公立医院的举办职能。实际上是完善公立医院出资人制度，确保医疗卫生服务公平可及、全方位全周期保障人民健康。建立健全统一、权威、高效的政府办医机构，统筹履行政府办医职责：一是举办和发展权责，包括公立医院资源配置、组织结构和功能定位、重大事项决策权、资产收益权、审批医院章程、重大项目实施、收支预算等；二是筹资补偿和支付制度，完善和落实体现公立医院公益性的补偿政策、体现成本效率的支付方式、体现劳动价值的技术服务价格、体现行业特点的人事薪酬制度等；三是考核评价机制，建立以公益性为导向、以质量和绩效为重点的考核制度。一些地区如上海、北京、深圳、三明成立医院管理委员会，履行政府办医职责，行使所有者的重大决策职责，如医院设置规模、发展战略、资源配置、医院章程和基本管理制度批准、院长选聘、财政投入、财务预决算审批、医院运行监管、绩效考核等，在探索政事分开、管办分开的体制机制和有效实现形式上有较大突破。

政府对医院的监管职能。加快形成机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元治理格局。健全医院监管机制，从事前、事中和事后全过程入手，确保各级各类医院医疗质量安全、医疗费用合理、服务绩效显著，矫正弥补市场失灵，打击欺诈行为，维护良好的行业形象。一是优化医疗卫生服务要素准入，加强行政审批制度改革，完善机构、人员、技术、装备准入和退出机制；二是重点加强医疗服务质量和安全监管，严格落实医疗质量和安全管理核心制度和医疗相关产品质量要求；三是加强医疗卫生机构运行监管，强化医保对医疗服务的监督和制约作用，严格执行医疗机构分类管理、经济运行和绩效考核制度，控制不合理费用增长；四是加强医疗卫生从业人员监管，严格执行医务人员从业规范和严肃查处违法违规行为如大处方、欺诈骗保、药品回扣等；五是加强医疗卫生行业秩序监管，建立健全行业秩序的联防联控机制和监督检查力度，严厉打击非法行医和涉医违法违规行为。

（二）中观层面：落实法人地位，完善治理结构

现代医院管理制度实质是要落实公立医院法人地位、完善法人治理结构。公立医院对政府授予其经营的资产，享有占有、使用、（部分）收益和处分的权利，并承担相应义务和民事责任。落实法人地位，是在合理界定政府与公立医院权责关系的基础上，健全决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，这既是政府职能转变的客观要求，也是现代医院管理制度的核心要素。建立完善医院法人治理结构，既是落实政府举办和监督两大职能，推进两权适度分离、做实出资人管理制度，又是明确各个参与者的责任和权利分布，解决委托代理关系带来的医院理事会、监事会和管理层之间的激励与约束的关键环节。《指导意见》进一步明确公立医院经营管理自主权，包括行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等。同时，扩大公立医院用人自主权，在编制总量内根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，对紧缺、高层次人才可按规定采取考察方式予以招聘等。

目前，我国公立医院法人治理结构探索主要有3种模式。一是理事会制，政府以出资者、监管者的身份，建立公立医院理事会履行出资人职责，成员由出资者代表、职工代表及消费者代表组成；同时设立监事会，对理事会或管委会的职能行使进行监督。二是托管制，所有者将医院经营管理权交由专业机构，双方与政府订立合同，对医院所有者与经营者的权利、义务、分配以及托管方的违约责任进行明确规定，达到效益最大化目标的制度设计。托管制下的医院实行理事会监管下的院长负责制，理事会由所有方代表和托管方代表共同组成；院长由托管方提名，经理事会同意由托管方任命。三是目标职能制，政府与医院签订责任合同，明确规定具体的目标体系、双方的权利和义务划分关系及各自的职能边界，并对相应的激励机制和责任机制的建立作出规定。当前问题的关键是，既要落实政府举办和监督两大职能，推进两权适度分离、做实出资人管理制度，又要破解所有者和经营者激励不相容、信息不对称、责任不对等，防止经营者对所有者利益背离的问题。

（三）微观层面：医院内部管理规范化、精细化、科学化

医院内部管理制度是政府治理机制在医院管理的具体体现，科学的内部管理制度也是法人治理结构改革的必要条件。政府治理机制和治理方式的不同，将从不同方面影响医院内部管理，尤其是激励约束机制，主要包括：多大程度下放医院自主权（决策权限），通过什么机制产生新的激励（剩余支配），以及医院管理者对谁负责（问责方式）。《指导意见》从5个方面重点强调加强制定和健全13个医院内部管理制度。一是制定医院章程，它是医院依法自主办院、实施管理、履行公益性的基本纲领和行动准则；二是健全医院决策机制和民主管理制度，建立党委领导下院长负责、专家治院和以职工代表大会为基本形式的民主管理的综合决策机制；三是健全医院内部管理制度，包括医疗质量安全、人力资源、财务资产、绩效考核、人才培养培训、科研管理、后勤管理和信息管理等8项制度；四是加强医院的文化建设，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神；五是全面开展便民惠民服务行动，提高人民群众对深化医改、推进现代医院管理制度建设的获得感。只有不断地创新完善激励约束机制，加强医院内部管理，才能保证医院的可持续发展。

《指导意见》把制定各级各类医院章程放在重要地位。章程是组织或团体经特定的程序制定、具有一定规范性和约束力的基本纲领、组织规程和行动准则的法规文本，是一种根本性的规章制度。长期以来，医院章程建设是我国公立医院制度建设的薄弱环节。根据国际经验，发达国家的医疗体系、所有制或产权、经费来源均不相同，但都具有较为完善的医院管理制度，主要体现在两方面。一是医院章程。这些医院均有政府主管部门和理事会主席签字生效的、社会各方共同认可的、可执行的医院章程（基本法）。医院章程实际上是一种具有法律地位的社会契约，它界定了医院与政府、社会、雇员、服务对象等的权利义务及其相互关系。二是医院规章制度或细则。实际上是章程的细则，即内部管理的规章制度，由20—50份不同的细则文件组成，从患者、员工、科室到管理层都一一涉及，尤其关注医疗服务质量，从临床的医疗质量、护理质量，到非临床的质量如后勤支持，关注医疗安全，关注信息安全与患者隐私，关注传媒与沟通。要结合我国公立医院的实际，通过深化改革，不断完善医院章程的内涵。

三、加强党的领导是健全现代医院管理制度的根本保证

党的全面领导是中国特色社会主义最本质的特征和根本遵循，也是健全和执行现代医院管理制度的根本保证。

一是明确党委统一领导地位，把党的领导贯穿医院法人制度，融入治理结构。领导班子成员必须自觉接受党委的集体领导，认真贯彻执行党委决定。医院党组织领导班子成员应按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应进入医院党组织领导班子。

二是实行党委领导下的院长负责制。充分体现党对公立医院的政治领导、思想领导和组织领导的有机统一。通过强化政治领导，确保公立医院与党中央保持高度一致，坚定不移贯彻党的理论路线方针政策，坚持公益性，确保改革发展的正确方向，严格遵守政治纪律和政治规矩；通过强化思想领导，使广大党员和医务工作者不忘初心、牢记使命，践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神，提升医院精神文明和医德医风，全心全意为人民服务，不断提高患者的满意度；通过强化组织领导，强化党建工作领导体制和工作机制，贯彻落实民主集中制、党管干部、党管人才、“三重一大”集体决定等原则，严格党的组织生活，加强党风廉政建设，明确党组织在决策、执行、监督各环节的权责和工作方式，不断夯实党的执政基础。党委领导不是党委包揽，是把方向、管大局、作决策、促改革、保落实，加强党的建设和思想政治工作，尊重和支持院长依法依规独立行使职权，力戒包揽行政事务。

三是加强公立医院基层党建工作。合理设置医院党建工作机构，配齐配强党建工作力量，建立科学有效的党建工作考核评价体系，进一步落实管党治党主体责任，推进党组织和党的工作全覆盖，建立健全医院内设机构党支部，选优配强党支部书记，充分发挥党支部的政治核心作用，把党支部建设成为坚强战斗堡垒。坚持把党组织活动与业务工作有机融合，防止“两张皮”。以“党建强院”为统领，不断与时俱进，抓好党建工作，完善体制机制。