热射病“九早”救治体会

宋田佳

（山西省临汾市人民医院急诊科，山西 临汾 041000）

近几年来全国各城市出现大范围高温，中暑患者较往年明显增多，重症中暑热射病的患病率、死亡率明显增加，引起我们的高度重视。热射病患者体温可升高至40℃以上，容易导致多器官功能障碍综合征(mul-tiple organ dysfunction syndrome，MODS)，中枢神经系统病变表现早且突出，以高热、意识、精神障碍为主要表现，甚至会遗留持久的神经功能障碍。我市每年的7～9月80%为高温、高湿天气，最高气温可达 41℃，平均气温约 35℃左右，极易导致中暑，严重的患者可迅速发展为热射病。尤其是在高温高湿的环境中从事高强度的体能工作的健康中青年人、运动员、军事人员等及年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者。热射病是中暑最严重的一种类型，其特点为发病急，病情进展快，如得不到及时有效的救治，病死率很高。在热射病规范化诊断与治疗专家共识的“九早一禁”指导下，结合本院救治的21例热射病病例进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院急诊医学科2018年6月～11月收治的确诊为热射病的患者21例作为研究对象。男17例，女4例，年龄21～78岁，平均年龄（53.81±12.75）岁。21例患者中既往无基础疾病7例；有基础疾病14例，其中有高血压病的6例，合并有冠心病的6例，有脑梗塞的4例，糖尿病的3例，癫痫2例，精神疾病的2例，1例为先天性智力障碍。

所有的患者均于夏季高温高湿的环境下发病，排除了由于高血压、心脏病、脑血管疾病、肝肾、内分泌等系统疾病导致的高热、昏迷、抽搐、精神错乱及血液凝血功能紊乱等，确诊为热射病。

1.2 治疗方法

1.2.1 早降温

患者入院后首要措施是快速降温。需要立即给予物理降温，2小时内体温降至38.5℃以下。降温的方法主要分三大步，首先帮助患者脱离高温高湿环境，移至有空调的房间，脱去患者衣物，使用电风扇保持空气对流；进行体表降温，将凉水喷洒患者全身或用浸湿的毛巾进行全身擦拭，头部置冰帽或冰袋，双颈部、腹股沟和腋下放置冰袋，应用冰毯降温；采取体内降温方式，用4～10°冰生理盐水500毫升灌肠；开放静脉通路，快速滴注生理盐水进行降温。观察显示体温过高且不易下降的患者死亡率高，预后差。其中6例病重患者体温均超过41度，并且持续时间较长、体温下降速度慢。

1.2.2 早期积极的扩容治疗

将所有患者移至急诊监护室，给予生命体征监测、及时给予液体复苏。首选生理盐水、乳酸林格液，最初4小时平均补充1200 mL等张晶体液，记录24小时出入量，监测中心静脉压(CVP)。监测每小时尿量，使尿量保持100～200 ml/h。在尿量充足的情况下，第一个24 h输液总量可达4～6 L，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米10～20 mg静推。同时注意监测电解质，及时补钠、补钾，纠正电解质紊乱；碱化尿液，应用碳酸氢钠，使尿pH＞6.5。

1.2.3 早期血液滤过

对于体温较高，应用物理降温效果差，血钾＞5.5 mmol/L，肌酸激酶增高，少尿、无尿，血肌酐高于正常，脓毒血症，多脏器损伤或MODS的患者，我们均给予早期血液滤过。其中8例患者给予连续性血液滤过，除1例患者病重死亡外，其余7例患者预后较好

1.2.4 早镇静

对于烦躁、抽搐的患者尽量选用作用快，效果强，副作用小的镇静药物。可给予地西泮10～20 mg静注，必要时可追加；或给予咪达唑仑（咪唑安定），先静注2～3 mg，继之以0.05～0.l0 mg/（kg.h）微量泵泵入。

1.2.5 早气管插管

对于有意识障碍，气道分泌物多，且不能主动排痰；有误吸现象；深镇静状态；呼吸衰竭，PaO2＜60 mmHg，氧合状况进行性恶化趋势；血流动力学不稳定，液体复苏及血管活性药物反应欠佳的患者，尽早给予气管插管。其中共有10例患者给予气管插管、呼吸机辅助通气。

1.2.6 早期纠正凝血功能紊乱

及早发现凝血功能异常、弥散性血管内凝血（DIC）的患者尽快给予凝血因子补充、抗凝治疗。主要给予新鲜冰冻血浆、冷沉淀，血小板等。新鲜冰冻血浆首次给予10～15 ml/kg，随后根据监测的凝血指标每日追加200～400 ml。冷沉淀用量5～10 U/次。血小板＜50×109/L，输注1单位的血小板。抗凝治疗给予低分子肝素皮下注射。

1.2.7 早预防和抗感染治疗

有高热、肺部感染等征象或存在气管插管的患者应及早应用抗生素，并且留取痰液标本进行痰细菌培养及药物敏感实验。

1.2.8 早肠内营养治疗

如患者无休克、消化道出血及麻痹性肠梗阻，可早期给予肠内营养。选用鼻饲肠内营养治疗。肠内营养输注遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓、循序渐进的原则，温度宜保持在37～40℃。

1.2.9 早免疫调理、抗炎治疗

早期应用乌司他丁20～40万U，2次/日，静脉滴注,应用5～7天。如果患者持续发热，肺部有干、湿性啰音，胸片或胸部CT有大片状阴影或有实变，可早期使用糖皮质激素，应用甲泼尼龙40～80 mg，每日1～2次静脉滴注。

其他治疗如积极给予甘露醇脱水降颅压；吡拉西坦注射液静脉滴注营养脑神经；醒脑静清热解毒，凉血活血，开窍醒脑；纳洛酮促醒等。血压低患者给予多巴胺、间羟胺等升压药物。患者生命体征平稳后遗留神经功能障碍患者均给予高压氧舱治疗。

2 结 果

21例患者住院时间4～41 d不等，平均住院时间为（20.18±8.79）d，死亡2例，2例病重离院，2例患者留有言语不利，肢体偏瘫，反应迟钝等后遗症。其余全部痊愈出院。

3 讨 论

热射病是重症中暑的一种，是在暑热、高湿、无风的环境中导致的机体体温调节中枢功能紊乱，出现高热、意识障碍等多系统功能异常的临床综合症。该疾病病情危重，严重者多并发MODS、DIC等，病死率极高。有资料显示，热射病病死率可高达50%[1]。本组21例患者均在夏季高热、高湿的环境下发病，因在室外长时间工作而发病9例，在密闭、通风条件差的室内发病12例。其中青壮年患者7例，自身无基础疾病。年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者14例，既往有高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、癫痫、精神疾病史等，先天性智力障碍1例。

热射病可出现严重中枢神经系统损伤表现。人类的临界高体温阈值是41.6℃～42℃，高温热损伤可直接导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，酶及线粒体功能障碍，最后导致细胞死亡。高热能引起大脑、脊髓细胞的快速死亡，继发局灶性梗死或出血、脑水肿和颅内压增高和昏迷，严重致死[2]。本组21例患者均存在高热、昏迷表现，其中1例颅脑MRI 示丘脑、额叶急性脑梗塞，1例小脑半球急性梗死，1例蛛网膜下腔出血，4例呈弥漫性脑肿胀。

热射病亦可称为“热脓毒症”，是多种因素导致的全身炎症反应综合征（SIRS），最终可发展成多器官功能衰竭（MOF）[3]。热射病发病与热损伤、细胞因子、内毒素、内皮细胞损伤等机制有关[4]。高温激活炎性介质，通过横纹肌溶解，胃肠道内毒素移位，内皮细胞热损害等多种途径导致多器官功能障碍综合征（MODS），甚至发展为多器官功能衰竭（MOF）[5]。热射病患者早期即可发生凝血功能障碍，导致DIC。微循环内广泛性微血栓形成，组织灌注不足，导致多器官功能衰竭[6]；广泛内皮细胞损伤激活凝血系统，出现消耗性凝血、DIC，血小板、纤维蛋白等大量消耗而显著下降[7]。超高热可同时激活凝血系统和纤溶系统，导致DIC，而DIC可作为判断预后的敏感指标[8]。文献显示[9]，高热后PLT越低、病情越重。PLT能够准确、敏感地反映中暑患者病情的严重程度和预后。观察发现6例病重患者疾病早期均出现血小板进行性下降、凝血功能异常，后多发多脏器功能衰竭、DIC等，虽经积极抢救，仍有2例患者因多脏器功能衰竭、DIC死亡，其中一例合并有蛛网膜下腔出血。另外2例患者因年龄大，均在70岁以上并有脑梗塞、精神疾病等，持续昏迷、肺部感染，家属放弃抢救签字离院。

研究发现，热射病患者应尽早给予早降温，早扩容，早血液滤过，早镇静，早气管插管，早纠正凝血功能紊乱，早抗感染，早肠内营养，早免疫调整、抗炎等“九早”治疗措施。早降温，患者入院2小时内体温降至38.5℃以下尤为重要，其降温速度与热射病的病死率直接相关。有报道称，就诊时体温超过41℃的患者病死率高达80%，有效快速降温是救治热射病的关键之一，快速降温能减少并发症和后遗症[10]。早期血液净化治疗，肾功能不全者持续给予血液滤过[11]，早期血液滤过不仅能够达到快速降温作用，还可以有效清除循环中的炎性因子、代谢产物，有效抑制SIRS进展、阻断MODS、改善全身血流供应。采用凉水喷洒患者全身或浸湿的毛巾进行全身擦拭，风扇通风和挥发，冰块、冰毯降温及冷液体输入等综合措施，体温无法快速下降者，则需要考虑连续性血液滤过降温，同时监测中心温度，温度降至38.5℃时，可采取非连续降温方式降温[12]。早期输注新鲜冰冻血浆，可提供部分凝血因子及纤维蛋白原，降低DIC的发生率，从而降低病死率。早期给予乌司他丁治疗能稳定溶酶体膜、抑制溶酶体的释放和心肌抑制因子的产生等作用，有显著的抗炎及免疫调节作用，可减轻全身炎症反应。临床研究表明，快速降温和加强器官功能支持对重症热射病患者疗效显著，但仍会留有永久的神经系统损伤甚至死亡，病死率高达30%以上[13]。

患者的预后与高热持续时间，降温速度，昏迷及昏迷持续时间，凝血功能紊乱、器官衰竭的数目及是否及时救治等因素有着明显的关系。所以我们从抢救的21例热射病患者的救治过程中可以体会到早降温、早积极的扩容治疗、早期血液滤过、早镇静、早气管插管、早期纠正凝血功能紊乱、早预防和抗感染治疗、早肠内营养治疗、早免疫调理抗炎等“九早”治疗措施可以明显改善患者的预后，降低死亡率及致残率。综上所述，热射病病情凶险，病死率高，其治疗是一个综合治疗的过程，需要我们全面评估患者病情，尽量早诊断，早治疗，积极预防并发症。