医院云随访系统平台建立与应用

李永平 俞 莉 龙建成*

随着国家分级诊疗改革的深入，医院管理和服务患者的质量得到不断的提升，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治以及上下联动，通过医联体的建设和家庭医生签约，落实分级诊疗工作[1-2]。等级医院考核和医院管理要求明确指出，患者健康教育及出院指导是考核要求之一，因此出院随访是医务人员的本职基础工作，可以增加与患者的沟通交流。通过随访，医护人员可以方便对患者的病情进行跟踪观察，掌握第一手资料以进行统计分析、积累经验，有利于医学科研工作的开展和医务工作者业务水平的提高[3]。为此，本研究通过建立云随访系统平台，并将其应用于患者出院随访中，从而更好的为患者服务，提高医院医前及医后服务水平。

1 云随访概述

随访是指医院对曾在医院就诊的患者以通讯或其他的方式，定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法，是医院根据医疗及教学的需要，与诊治后的患者保持联系或要求患者定期来医院复查，对患者的疾病疗效、发展状况继续进行追踪观察所做的工作。传统的方式主要为电话随访和门诊面访，而随着互联网、物联网及人工智能(artificial intelligence，AI)等信息技术(information technology，IT)的发展，对于收集患者真实有效的数据，提高医生工作效率，传统模式已经无法满足当前需求[4-5]。云随访系统是结合互联网、物联网及AI等主流技术，以专业的随访知识库为基础，从医院实际应用出发，针对医院当前在院后患者随访服务信息化，并针对特定人群院后管理较为薄弱的现状，提供以医患沟通、院后随访和健康宣教为核心的服务平台，实现医疗机构和患者保持长期联系，并提供更为优质的院后服务，提升患者就医体验，提高医生科研能力，从而显著提高医院的品牌价值与医疗服务质量，如图1所示。

图1 云随访平台示意图

2 云随访的系统架构

2.1 系统结构

云随访系统采用浏览器与服务器(browser/server，B/S)结构，通过功能嵌入、用户体系对接等方式，以患者端移动应用程序(application program，APP)、微信公众号、支付宝服务窗为患者端入口，以医护端移动APP、微信企业号、钉钉为医护端入口，实现医护患多端互动[6]。同时，以视图等方式与医院信息系统(hospital information system，HIS)等业务系统对接，实现数据互通，以时间轴的方式整合患者在院内历次的门诊、住院记录为基础的全息档案，同时关联专项档案，并结合物联网及AI等主流IT技术，构建出一种新型院后患者随访模式，以随访、宣教、医患咨询、健康监测等为院后医患服务的入口，通过AI、微信自动化随访和人工主动干预等多种模式，降低医护人员工作量，提升患者服务体验和获得感，实现医疗服务的院外延伸，云随访系统结构如图2所示。

由于整个流程对互联网的充分应用，患者隐私数据有可能被泄露，因此采取独立第三方安全应用超文本传输安全协议(Security X)，可以对数据开放过程中全程加密，保证数据存储的安全性，以及保证健康监测等数据上传到云端的安全性，从而可以保障任何互联网应用过程中的医疗健康数据的安全性，实现可信任的访问[7]。超文本传输安全协议如图3所示。

图2 云随访系统结构示意图

图3 超文本传输安全协议示意图

2.2 业务流程

系统采用B/S结构，结合移动APP的模式构建统一患者管理平台，主要有随访基础平台、随访子系统、健康宣教系统、满意度系统以及移动交互APP组成。随访基础平台主要由个人工作平台、患者全息档案、知识库、统计中心和基础平台组成[8]。

(1)个人工作平台。完成用户登录系统后，展现今日的个人工作任务，通过“我的首页”可直接进入相应的工作任务。针对不同角色，其任务包括待随访任务、待处理投诉表扬、健康宣教等。

(2)患者全息档案。提供患者综合查询，包括个人基本信息、病史信息等患者基本资料，并以时间轴的形式展现历次门诊诊疗、住院和体检信息，以及患者手工录入和可穿戴设备监测的血糖、血压及体重等健康数据，实现患者医疗健康信息的一体化管理[9]。

(3)知识库。系统提供灵活的随访表单库、健康宣教库、提醒短语库、疾病库、药品库及随访模版库等不同类型的知识库供医护人员使用。

(4)统计中心。系统支持对随访工作量、随访表单、健康宣教、满意度调查、短信平台及投诉表扬等内容图形化统计与直观展现，从不同维度和粒度对数据进行统计分析，用于管理层的考核及数据分析[10]。

(5)基础平台。患者主索引、系统管理及外部对接系统，支持与医院微信公众平台的对接，支持医院已有短信平台的对接，支持与主流厂商的HIS、实验室信息系统(laboratory information system，LIS)、影像归档及传输系统(picture archiving and communication systems，PACS)、体检等系统的无缝对接，以及支持与已有医院业务系统的嵌入整合，医护人员从业务系统即可对患者院后管理，随时发送随访问卷、健康宣教以及提醒信息，实现医患互动[11]。

2.3 随访子系统

随访子系统主要由随访对像、随访措施、随访规则、随访计划、随访处理和随访记录组成。

(1)随访对像。对所有住院患者、有电话记录的门诊患者和体检人群进行随访。

(2)随访措施。针对门诊、住院及体检用户在就诊之后，医院可根据自己的随访和健康教育制度进行患者随访。由主管医生执行随访、指定的随访医务人员、护士进行协助随访及患者互动式随访。可以科室为单位进行随访，亦可以医院为单位进行随访，甚至可以是以医生个体为单位进行随访[12]。

(3)随访规则。用户可直接使用系统提供的常用表单模版，也可对随访表单进行自定义编辑。

(4)随访计划。用户可查看随访计划的基本信息，并可查看随访名单、今日随访列表、已过期列表、已完成列表、待随访列表和已结案列表。

(5)随访处理。系统支持查看患者全息档案。用户可查看所有随访计划任务，并可查看所有随访计划任务的状态，以及查看填写随访表单。随访记录支持同科室或跨科室随访记录共享，系统后台主动实时记录通话内容并存档，短信、APP及微信等随访结果均记录并存档。随访子系统业务流程如图4所示。

图4 随访子系统业务流程示意图

3 云随访平台的应用

3.1 专项档案

专项档案包括患者基本信息，以及现病史、既往史、过敏史、家族史、婚育史和手术史等病史信息，并以时间轴的形式展现关联的院内历次门诊检验和检查等诊疗信息、住院诊疗所有信息以及体检记录和体检报告信息，实现患者基本信息、诊疗数据的一体化管理[13]。

3.2 专科随访

通过对筛选合适的患者专项建档之后，针对患者群体制定科学的“随访路径”，类似院内的临床路径，可保障此类患者群体获得专业化、标准化的管理跟踪过程，包括院后随访、门诊随访、康复宣教指导、用药指导提醒以及复诊提醒，并在执行过程中记录患者反馈，建立随访大数据，以帮助后续的临床科研分析。

院后随访整个过程通过AI和微信自动化随访，可极大降低医护人员的工作量。通过AI以预先设置的真人语音直接拨打患者电话，询问并记录患者随访数据，同时对于未完成随访患者直接推送随访问卷到患者微信、带链接短信、APP等移动端，剩余仍未完成的患者，则采用人工电话随访的方式进行，实现多层次，多模式的随访全过程。专科随访界面如图5所示。

图5 专科随访界面图

3.3 健康宣教

以专业的健康宣教知识库为基础，实现多种场景下的健康宣教工作。当患者在门诊就诊时，医生根据患者情况，可通过嵌入在门诊医生工作站的健康宣教模块，发起一键宣教，推送到患者微信、带链接短信、APP等移动端，实现诊间个性化宣教[14]。当患者门诊就诊完毕或出院时，通过预先设置好的规则，根据患者的疾病等基础条件，实现批量的自动化宣教推送。同时根据患者医嘱及处方信息(如针对特殊药品)，自动化的推送用药宣教，保证患者用药安全性。

3.4 健康监测

通过物联网手段，患者可通过患者移动端APP，以蓝牙等连接方式，直接采集血压计、血糖仪及心电等设备的健康监测数据，数据直接上传到医生端，医生可随时查看，实现院外健康数据和院内医疗数据的连贯性。当异常情况发生时系统即可根据预先设置的提醒规则，提示患者，以及推送给相应的医生，确保患者的健康安全，如图6所示。

图6 健康监测数据界面图

3.5 医护患沟通

针对需要进行长期院后管理的特殊患者群体，可以提供医护患沟通通道，通过系统上设置的医护空闲时间，让患者通过患者端移动APP发起咨询请求，医护人员即可通过PC网页端和医护端移动APP与患者进行医患沟通，咨询过程可采用文字、图片、语音、小视频、视频等形式进行沟通，拉近医护患的距离，如图7所示。

图7 医护和患者沟能界面图

4 结语

根据医院现有服务流程与职能体系，设计高效的信息流通和业务协同途径，打造随访与临床有机融合的院后云随访服务体系[15]。该系统实现支持跨科室、跨医疗组的协作，实现对每个进入平台管理的患者进行监测管理，建立全面和准确的医疗健康数据库。

通过云随访平台的建设，以医生为主体，以服务患者为核心，全面满足医院实际随访和健康教育工作需求，优化工作流程，减轻工作人员劳动强度，提升工作效率。利用手机短信、座机电话以及互联网等方式，定时人工或自动地对患者进行随访呵护，表达医院对患者的关爱之心，保持医患之间的互动联络，促进医护患沟通，提高医疗服务质量。