心房颤动合并急性冠状动脉综合征患者抗栓治疗的效果分析

2019-01-03王冰陈富军张军仇雅宁苑海涛崔连群

中国心血管杂志 2018年6期

王冰陈富军张军仇雅宁苑海涛崔连群

250000 济南，山东省立医院(集团)济南市槐荫人民医院急诊科(王冰)，医务科(陈富军，张军)，内分泌科(仇雅宁)；250021 济南，山东省立医院心内科(苑海涛、崔连群)

心房颤动是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常，是临床中最常见的心律失常之一[1]。心房颤动患者有高血栓栓塞，特别是脑动脉栓塞风险[2]。根据Framingham研究结果，非心脏瓣膜病心房颤动引起的脑栓塞发生率是对照组的5.6倍，而心脏瓣膜病合并的心房颤动引起的脑栓塞风险是对照组的17.6倍[3]。因此，对高血栓风险的心房颤动患者应给予抗栓治疗。根据心房颤动患者的CHA2DS2-VASc评分[4]，CHA2DS2-VASc≥2应给予华法林或新型口服抗凝药物等抗凝治疗，CHA2DS2-VASc评分1分可给予华法林或阿司匹林治疗或不进行抗栓治疗，CHA2DS2-VASc评分0分不需抗栓治疗。因此，应根据患者的血栓风险进行最优的抗栓治疗。

研究显示，三联抗栓治疗增加大出血风险[5-6]。三联抗栓方案多为联合华法林、氯吡格雷和阿司匹林。与三联抗栓治疗方案相比，二联抗栓(华法林联合单一抗血小板药物)能够显著降低大出血的发生风险；同时，降低再发心肌梗死、支架内血栓等缺血性心血管事件的风险。因此，美国心房颤动指南推荐心房颤动合并急性冠状动脉综合征支架治疗术后应用二联抗栓治疗方案[7]。然而，另外一些研究并未发现二联抗栓治疗方案可降低大出血事件的风险，且有增加缺血性脑卒中等血栓栓塞事件的风险[8]。因此，心房颤动合并急性冠状动脉综合征患者冠状动脉支架治疗术后的最佳抗栓治疗方案仍存在争议。我们回顾性分析2014年1月至2017年1月在我院诊治的心房颤动合并急性冠状动脉综合征支架治疗患者的临床资料，分析不同抗栓方案的效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，济南市槐荫人民医院自2014年1月至2017年1月收治的331例冠状动脉支架治疗的心房颤动合并急性冠状动脉综合征的患者，选择符合入选标准的、临床资料完整的212例患者入选本研究。其中，男性113例，平均年龄为(56.1±12.4)岁，70例为阵发性心房颤动，142例为持续或永久性心房颤动。本研究符合医学伦理标准，经医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)心房颤动的诊断标准符合2014年美国心房颤动管理指南[7]；(2)急性冠状动脉综合征的诊断标准符合2018年欧洲急性冠状动脉综合征诊治指南[10]；(3)心房颤动发生于冠状动脉支架置入前至少1年内；(4)冠状动脉支架置入前口服多于3个月的抗凝治疗。排除标准：心原性休克、严重呼吸衰竭、严重肝、肾功能不全、昏迷、脑卒中或短暂性脑缺血发作；冠状动脉支架置入前消化道、肺、脑等大出血。

1.2 研究方法

查阅病例，记录患者入院的一般情况、病史、临床表现、实验室检查结果、出血风险、血栓风险、冠状动脉介入治疗的情况，包括冠状动脉造影结果、病变特点和支架类型、住院期间和随访期间的抗栓治疗时间、随访时间、安全性(出血风险)和有效性(包括脑卒中、再发心肌梗死、支架内血栓和病死率)。按照出院时不同的抗栓治疗方案，将所有患者分为两组，三联抗栓组(华法林联合阿司匹林和氯吡格雷，简称TT组)和双联抗栓组(华法林加氯吡格雷，简称WC组)。

血栓风险评估采用CHA2DS2-VASC评分系统[5]，分数越高表示血栓风险越高。出血风险评估采用HAS-BLED评分系统[11]，分数越高表示出血风险越高。检测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，根据INR调整华法林剂量，INR目标值为2.0～3.0，但TT组的INR控制在2.0～2.5[7]。

出血风险评估包括7项评分内容，分别为高血压，有则1分，无则0分；肝功能或者肾功能异常，有一项则1分，有二项则2分，无则0分；脑缺血性卒中病史，有则1分，无则0分；出血病史，有则1分，无则0分；INR出现波动史，有则1分，无则0分；年龄大于65岁，有则1分，无则0分；药物或者嗜酒史，有一项则1分，有二项则2分，无则0分。最后计算总评分情况。分数越高表示出血风险越高。

1.3 观察指标

安全性指标：主要为出血风险，采用GUSTO分级和TIMI分级两种评估方法，其中GUSTO出血分级标准[12]：(1)严重或威胁生命的出血：颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血；(2)中度出血：需要输血，但不导致血流动力学受损的出血；(3)轻微出血：不符合严重和中度出血标准的出血。TIMI出血分级标准[13]为：(1)大出血：颅内出血或临床可见出血(包括影像学)伴有血红蛋白浓度下降≥5 g/dl；(2)小出血：临床可见出血伴有血红蛋白浓度下降3～5 g/dl；(3)轻微出血：临床可见出血伴有血红蛋白浓度下降<3 g/dl。

有效性指标：主要为MACCE，包括全因死亡、再发心肌梗死、再次血运重建、支架内血栓和缺血性卒中等。主要采用电话随访和门诊随访，随访时间截止到2018年1月30日，记录患者的预后情况，包括安全性和有效性指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组入院临床资料比较

212例患者中，TT组139例，WC组73例。TT组的不稳定型心绞痛患者较多，但两组的一般资料、既往病史、随机血糖、血肌酸激酶同工酶MB水平、肝肾功能、血栓风险和出血风险、抗栓治疗时间等均无明显差异(均为P>0.05)，见表1。

表1 两组患者入院时基线临床资料比较

2.2 术中和术后情况

PCI术中，冠状动脉造影结果提示多数患者为双支病变(93例，43.9%)和三支(56例，30.4%)病变，52例(24.5%)为单支病变，其余11例(5.2%)为左主干病变。TT组和WC组分别有8例(5.8%)和3例(4.1%)左主干病变，39例(28.1%)和13例(17.8%)单支病变，62例(44.6%)和31例(42.5%)双支病变，30例(21.6%)和26例(35.6%)三支病变。TT组和WC组的冠状动脉病变情况无明显差异(χ2=5.912，P=0.116)。TT组有3例患者应用裸金属支架，其他患者均应用药物涂层支架。两组间术后24 h 肌酸激酶同工酶MB峰值无明显差异[(47.4±17.8)U/L比(50.3±16.7)U/L ，t=-1.151，P=0.251]。

2.3 安全性评价

随访中，两组的大出血或严重出血发生率无明显差别，但TT组的小出血或中度出血、轻微出血发生率显著高于对照组，见表2。

2.4 有效性评价

平均随访(11.7±1.5)个月，19例(9.0%)失访，其中11例为TT组，8例为WC组。TT组和WC组的抗栓治疗时间[(10.9±2.8)个月比(11.5±1.6)个月，t=-1.691，P=0.092]和INR[(1.9±1.1)比(2.2±1.2)，t=-1.828，P=0.069]均无明显差别；TT组中50例(35.9%)INR达标，WC组中31例(42.5%)INR达标，两组的INR达标率无明显差别(χ2=0.850，P=0.356)。两组间不良心脑血管事件的发生率无显著统计学差别(P>0.05)，但WC组有增加缺血性脑卒中的发生风险，见表3。

3 讨论

在临床中，常需同时处理心房颤动和急性冠状动脉综合征。临床研究[14]证实华法林能够显著降低心房颤动患者的血栓栓塞风险。同时，急性冠状动脉综合征患者支架治疗后需长期口服双联抗血小板药物以降低再发不良心血管事件，减少再发心肌梗死、支架内血栓、心原性死亡等严重心血管事件发生。因此，心房颤动患者冠状动脉介入治疗后常需联合华法林加阿司匹林加氯吡格雷的三联抗栓治疗方案，然而三联抗栓治疗的大出血风险高[15]。因此需要根据患者情况选择最优的抗栓治疗方案。

二联抗栓治疗能降低出血风险。研究发现联合华法林加阿司匹林加氯吡格雷的三联抗栓治疗会显著增加随访2年时的大出血风险[15]。与三联抗栓相比，联合应用阿司匹林和氯吡格雷的二联抗血小板治疗可显著降低大出血风险[16]。我们的研究也证实，与三联抗栓治疗相比，联合华法林加氯吡格雷的二联抗栓治疗会显著降低出血风险，但仅为轻微出血风险，大出血风险两者相似，与既往部分研究相似[17]。然而，需要更多的研究比较两种抗栓治疗方案的大出血风险。

二联抗栓治疗不增加缺血性心脑血管事件的发生。在一项573例患者参与的WOEST临床研究中，随访1年后发现，与华法林联合阿司匹林和氯吡格雷的三联抗栓相比，联合华法林加氯吡格雷的二联抗栓治疗不仅显著降低出血风险，而且不增加不良心脑血管事件的发生率[18]。国内相关研究也发现类似结果[19]。Shin等[19]通过对既往研究进行荟萃分析，认为二联抗栓治疗和三联抗栓治疗的不良心脑血管事件的发生率无明显统计学差异。同既往研究类似，本研究也证实，联合华法林加氯吡格雷的治疗不增加缺血性心脑血管事件。