复合手术治疗复杂动静脉内瘘失功的疗效及护理措施

赵文

动静脉内瘘是维持性血液透析（MHD）患者的生命线。随着血液透析技术的不断发展，MHD患者的生存期不断延长，伴随而来的内瘘失功问题也日渐突出，且病变越来越复杂，已成为导致MHD患者住院的首要因素［1-2］。及时处理好失功的复杂内瘘可以提高透析患者的生存率和生活质量。本科自2017年6月至2018年10月采用复合手术的方法对11例复杂动静脉内瘘失功的患者进行处理，结合精心的护理配合，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共11例患者，男6例，女5例；年龄56～72岁，平均（65.7±7.2）岁。11例患者均为自体动静脉内瘘（桡动脉-头静脉），内瘘使用时间17个月～8年。失功均表现为静脉侧震颤消失，不能进行正常的透析治疗。5例患者有右颈内静脉的临时导管病史，6例患者曾行内瘘静脉侧狭窄球囊扩张术（PTA）；合并症：11例均有高血压，合并有2型糖尿病9例。11例患者按是否合并中心静脉狭窄，分为A组（合并中心静脉狭窄）3例，B组（未合并中心静脉狭窄）8例；A组3例为中心静脉狭窄合并上肢静脉瘤样扩张伴血栓形成；B组8例中心静脉通畅，按是否合并内瘘动脉侧狭窄分为B1组（动脉狭窄）2例，B2组（动脉侧无狭窄）6例；B组患者内瘘静脉侧均有不同程度的狭窄伴局部血栓形成。

1.2 方法 所有患者术前均行病变上肢的超声检查，明确病变的性质及程度。手术均在手术室一站式完成，方式均采用静脉侧入路（肘下），先行近心端造影及狭窄部位的PTA，再行前臂内瘘静脉的取栓和/或静脉瘤修复成形术（其中1例行人工血管间置术），最后行前臂静脉、吻合口及动脉侧的PTA。手术步骤遵循“先近后远”原则，先处理中心静脉病变或者肘部近心端静脉狭窄，其次处理瘤体及血栓，最后处理吻合口附近的静脉端狭窄和或动脉端狭窄。A组有1例球囊扩张后血管回缩明显，予植入Wallstent支架一枚。B组1例因前臂头静脉多节段闭塞遂行人工血管间置替换部分病变血管。患者均给予围术期护理，包括心理疏导、术前评估及术后的体位护理、穿刺切开部位的护理、透析护理和并发症观察及自我监测等。

2 结果

11例患者行复合手术均获成功，内瘘震颤可及，术后即刻通畅率100%，术后次日进行透析治疗，血流量均＞200ml/min。术后出现皮下瘀斑及局限性血肿患者4例，给予红光照射及局部外用药物后好转；出现前臂肿胀3例，给予抬高肢体、消肿及适当加压治疗后缓解；无切口感染、急性血栓形成、出血等并发症的发生；随访4～12个月，3例患者分别在术后5、7、11个月时出现静脉侧再次狭窄，再次PTA后效果满意。

3 护理

3.1 术前护理 （1）术前评估：详细询问病史，血液透析患者病史长，需从慢性肾功能不全开始询问，合并症多，本组患者均有高血压病史，同时合并糖尿病9例，占81.82%，服药不规则且血压、血糖控制均不佳，更易导致通路血管并发症的发生；11例患者内瘘使用时间17个月～8年，透析时间长，有多次手术干预史，5例（45.45%）在使用内瘘前有颈内静脉置管史，易导致中心静脉狭窄的产生，6例（54.55%）有球囊扩张手术史，2例已经有两次的PTA手术史，这些病史资料对诊断和治疗有着积极的作用，对制定护理计划具有重要意义。（2）心理护理：血液透析患者因需要长期依靠透析维持生命，生活质量受到严重影响，普遍存在抑郁和焦虑等心理障碍，有文献报道，约有2/3的患者可能发生抑郁，焦虑的发生率为20%-50%［3］；本组患者通过症状自评量表测定［4］，表现为抑郁7例，占63.64%，焦虑4例，占36.36%，与文献报道大致相仿。在本组患者中，内瘘病变复杂，均为多发狭窄合并血栓形成和/或合并瘤样扩张，采用单一术式无法获得满意效果，故采用一种将介入治疗和传统手术相结合的复合手术一站式处理，通过介入治疗解决狭窄性病变，再结合传统手术解决血栓性病变和瘤样扩张病变。对于这样一种新的手术方法患者均会产生不同程度的心理障碍，出现焦虑、恐惧、抑郁等不良心理反应，其发生原因多与担心手术效果有关，尤其是有多次手术的患者对于手术的恐惧尤为明显。故护理人员应尽早进行术前指导，通过详细介绍手术目的、方法、注意事项，讲解复合手术的必要性、安全性及与单一手术相比的优越性，同时利用健康宣教、病友会、单人传授等方式，纠正患者的不良情绪，增强患者对手术疗效的信心；再次，血液透析患者病程久，就医会有一种抵触情绪，护理人员应给予充分的理解、同情，与其进行有效的交流和沟通，应根据患者的年龄、职业、文化程度、性格特点、宗教信仰等，耐心地用通俗的语言，循序渐进的跟患者沟通讲解，并介绍医护人员过硬的技术和成功的病例，让患者树立信心，以积极的心态配合手术和护理。（3）术前准备：内瘘失功患者因急需要行血液透析治疗，所以需要急诊完善术前准备和护理，本组患者均为入院当天手术；做好饮食、药物管控，视、触、听上肢内瘘并做好护理记录，完善多普勒超声检查明确病变及性质，保护手术侧上肢静脉，避免穿刺、输液等操作，协助医生做好术前标记和皮肤护理。

3.2 术后护理 （1）体位和病情观察：本组患者3例采用臂丛麻醉，8例采用局部麻醉，术后常规予以抬高内瘘侧肢体30°以利于静脉回流，减少手臂肿胀［5］；内瘘修复术后重点是触摸和听诊内瘘震颤，术后当天每小时记录，避免患肢肘部屈曲及手术区受压，避免患肢测量血压及输液，护理细节直接会影响术后的疗效和早期并发症的发生；尚需注意观察切口有无渗血、皮肤色泽、远端桡动脉搏动等情况，若远端手指苍白伴疼痛，需高度警惕内瘘修复后的肢体窃血综合症，需及时汇报医生。（2）透析护理：本组患者均为来院透析无法进行而急诊入院，均需要急诊恢复血管通路，本着节约血管资源，减少中心静脉插管的原则，采用一站式复合手术修复；在瘤样扩张或原穿刺点处采用的是侧面切口，避免广泛游离血管，行瘤体修复和取栓，同时行腔内治疗，减少手术创伤，同时为次日的血液透析保留了穿刺点；本组患者均在术后次日行透析治疗，与通路医生共同制定穿刺点，采用钝针穿刺的方法结合超声监测，透析过程中血流量均达到 200ml/min 以上，为减少对手术的影响，血流量尽量控制在250ml/min以内，并能保证3～5h的透析工作时间，1周后逐渐调至250～300ml/min，透析过程中注意监护生命体征，避免低血压等；透析结束后快速拔出穿刺针，用1.5cm×2.0cm大小的棉球压迫穿刺部位，用弹性绷带止血，力度保持在穿刺点上下两端有搏动或震颤，20～30min缓慢放松，2h后取下棉球，用止血贴覆盖针眼处12h。（3）并发症的护理和观察：①瘀斑和血肿：是复合手术后常见的并发症，多为术后2～3d发生，血液透析患者常合并有凝血功能的异常，表现为高凝和易出血；原因多为术中、术后肝素的使用，及患者本身长期服用抗血小板药物等多种因素作用的结果；本组患者基础疾病多，11例患者中有8例长期服用阿司匹林片，术后出现瘀斑和血肿4例，对于小的皮下瘀斑，多不需要处理，3例范围较小局限，予红光照射、局部使用喜疗妥软膏外涂后好转，1例血肿约3cm×3cm大小，局部皮温高，予局部外涂莫匹罗星软膏预防感染，并适当加压包扎后好转；对于血肿进行性增大或合并感染的患者，需积极的手术探查，进行止血、血肿清除和引流等。②肿胀手：肿胀手是动静脉内瘘术后常见的并发症，以人工血管内瘘患者为多，多与血清肿有关，本组3例出现前臂肿胀，以1例人工血管间置患者为明显，通过抬高肢体、口服马栗种子提取物2片，2次/d，局部使用弹力绷带适当加压包扎后，在术后3～12d缓解。③再狭窄：导致内瘘失功的主要原因是狭窄伴或不伴血栓形成［6］。病理生理主要是由于内膜增生或血管束缚，或二者共同作用所致，此外，血液透析通路建立后的血液高流量会导致血流不稳定，内瘘血管过高的切应力和涡流能损伤内皮细胞及激活血小板，并释放生物活性介质促进狭窄的发生。PTA由于创伤小、安全性高、通畅率高以及最大程度上保留可穿刺静脉段等因素，逐渐成为处理狭窄病变的主要手段［7］。再狭窄的发生以术后6个月左右为高发，本组出现3例，1例中心静脉狭窄和2例穿刺点间狭窄，发生时间在术后5、7、11个月，表现为透析静脉压的升高，均经再次的PTA干预后恢复。（4）出院指导：良好通畅的血管通路是确保正常血液透析治疗的先决条件，动静脉内瘘的平均使用寿命大约3年，主要取决于自身的血管条件，但自我保护也是非常重要的［8］。患者对于内瘘知识的缺乏也是导致内瘘并发症及失功的关键因素之一［9］。做好医患互动，教会患者内瘘护理的相关知识非常重要。告诉患者内瘘侧肢体禁测血压、负重屈曲和做非血液透析的穿刺，不能穿袖口窄、紧的衣服，睡眠时内瘘侧肢体避免受压；教会患者用耳听“呼呼”的血管杂音，用手触摸内瘘的震颤，每天检查至少3次，可安排在晨起、午睡后和晚上睡前。教会患者内瘘皮肤的清洁护理，透析前温水清洗，透析后24小时内保持干洁，避免感染的发生。

4 小结

采用复合手术一站式处理复杂动静脉内瘘失功的方法可以有效处理血液透析通路的复杂并发症问题，避免分次或多次手术的痛苦，减少临时透析导管的应用，最大程度利用现有的血管资源，疗效确切，安全可行，值得临床应用。针对一种全新的治疗方法，需要同时配合精心的护理，尤其是术前的评估、心理护理、术后的严密监护观察、穿刺点的管理和健康教育等对治疗的成功起到不可忽视的作用。