婴幼儿密闭吸痰前提高吸氧浓度必要性的探讨

杨 滢 陈 静 范敬蓉

临床常规是吸痰前增加吸氧的浓度，以提高氧储备[1-2]，预防吸痰操作时SpO2的降低。近些年密闭式吸痰已成为机械通气患儿吸痰的普遍方式。密闭式吸痰时吸痰管、呼吸机与患者的人工气道处于密闭状态，吸痰时也能保持通气的连续性[3-4]，且操作准备时间短[5]。加之婴幼儿吸痰时哭闹等因素会增加潮气量，可弥补密闭式吸痰时损失的潮气量，降低了吸痰对婴幼儿氧浓度的影响。而密闭式吸痰前提高吸氧浓度可能会导致患儿的氧合间断的处于升高状态。新生儿机械通气常规中建议早产儿SpO2不超过95%[6]。高的氧浓度很可能导致婴儿，尤其是低体重新生儿或早产儿视网膜损害[7]。因此，婴幼儿密闭吸痰前提高吸氧浓度的常规操作是否有必要值得探讨。目前，并没有关于血氧饱和度稳定的婴幼儿密闭式吸痰前是否需要提高吸氧浓度的研究报道。本研究对比了密闭吸痰前是否提高吸氧浓度对婴幼儿SpO2的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续纳入2017年1月3日-12月1日在我科使用有创呼吸机通气，每日吸痰≥8次，年龄为0～3岁的所有患儿。排除标准：①心脏分流、气道畸形，使用有创呼吸机仍无法维持氧合的患儿；②百日咳等病理原因引起的吸痰时痉咳的患儿。共观察患儿64例，年龄中位数为43d，四分位数间距为5～111d。其中男38例，女26例，共观察吸痰操作192次。

1.2 方法

患儿吸痰指征为：气道内可见分泌物，闻及痰鸣音，吸气峰压增高或潮气量降低，呼吸气流曲线呈锯齿状。具有以上指征中的一种或几种即给予密闭式吸痰。吸痰前患儿SpO2没有下降，吸痰使用负压<150mmHg(1kPa=7.5mmHg)[4-8]。吸痰前不增加氧浓度，记录患儿平静时、吸痰时及吸痰后1min的SpO2值，并记录患儿SpO2值从吸痰开始至恢复至平静的时间。取患儿安静睡眠时SpO2值为该患儿平静时SpO2值；吸痰时SpO2最低值为吸痰时的SpO2值，如吸痰过程中SpO2反而上升，记录上升的SpO2的最高值；每名患儿观察3次，操作间隔时间>3h。每例患儿所有数据的采集在24h以内完成。吸痰操作者不参与本研究，研究者作为观察者记录数据。操作过程中如有患儿SpO2下降至88%时立即停止操作，采取干预措施，记录操作中SpO2最低值，本研究中无患儿因此原因终止实验。实验中SpO2的监测均采用统一品牌的监护仪，并充分考虑到监测延时的问题。

1.3 统计学方法

采用非劣效检验，单侧检验，以可信区间法进行结果判读，界值取-4，对吸痰前平静时SpO2、吸痰中SpO2、吸痰后1min SpO2，按照人次进行统计。

2 结果

患儿平静时、吸痰时、吸痰后1min时SpO2值分别为(96.43±2.57)%、(95.72±2.76)%、(97.16±2.61)%。SpO2恢复至平静所需时间为18.00(5.25-30.00)s。吸痰时与平静时的SpO2差值单侧97.5%下限为-3.175>-4(界值),2者比较，具有非劣效性。吸痰后1min与平静时SpO2差值单侧97.5%下限为-1>-4(界值) ，2者比较，具有非劣效性。

3 讨论

长期以来，临床上进行吸痰前都要常规提高10%～100%的吸氧浓度，以提高氧储备，以减少吸痰操作时SpO2的降低。目前密闭式吸痰装置已经广泛应用于临床，密闭吸痰操作前仍延续提高氧浓度的常规操作。指南中也没有明确指出密闭式吸痰前是否有必要提高氧浓度。考虑到密闭式吸痰时并没有间断机械通气，且该操作迅速且时间短，加之婴幼儿吸痰时哭闹也会增加通气量等因素，吸痰前是否有必要增加氧浓度值得探讨。

本研究数据表明，吸痰前血氧饱和度稳定的婴幼儿，在进行密闭式吸痰前不进行增加氧浓度的操作，吸痰时及吸痰后1min SpO2与平静时SpO2相比，具有非劣效性。说明患儿吸痰过程中SpO2无明显变化。研究的64例患儿,192次操作过程中，其中18例，32次操作在吸痰的过程中反而会有SpO2增加的现象，考虑与吸痰刺激导致呼吸频率、深度的增加有关。无论吸痰时SpO2升高或降低，在吸痰操作后的较短时间内，SpO2即可恢复至平静时的水平，此时间为18.00(5.25-30.00)s。因此本研究对于吸痰后SpO2的变化，只观察到吸痰后1min，这也是本研究的局限性，如有需要可以更长时间的观察吸痰后的SpO2的变化。综上可认为，如吸痰前患儿的SpO2没有降低，由于可见痰液或可闻及痰鸣音等情况需给予吸痰时，没有必要常规进行增加吸氧浓度的操作。因此，对于使用密闭式吸痰的婴幼儿，吸痰前应给予评估，对于吸痰前氧合稳定、排除痉咳、气道畸形等原因，吸痰前不需要常规给予提高氧浓度的操作。对于非肺部病变，由于喉炎、麻醉等其他原因气管插管的婴幼儿吸痰前亦不需要给予提高氧浓度的操作。对于频繁吸痰的新生儿更要谨慎，要详细评估， 尽量不使用吸痰前增加氧浓度的操作，以减少频繁间断高浓度氧气吸导致的并发症。这也可以简化吸痰过程中的步骤，使吸痰操作更及时。但对于吸痰前有SpO2下降及由于病情，吸痰操作可能引起痉咳的患儿，仍要给予提高氧浓度的操作。