中西医结合治疗扩张型心肌病1例

华 铮，蒋卫民*

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

病例举隅：李某，男，33岁，初诊：2017年12月25日。考虑诊断：中医：心衰病（气阳亏虚证）；西医：扩张型心脏病。中医处理：生黄芪30 g，炙黄芪30 g，党参20 g，炒白术10 g，制附子10 g（先煎），淫羊藿10 g，菟丝子10 g，女贞子12 g，熟地黄10 g，山药20 g，水红花子15 g，路路通15 g，紫丹参10 g，莪术10 g，黄连3 g，知母10 g。14剂，水煎服。每日一剂，每日两次。西医：培哚普利6 mg，qd；琥珀酸美托洛尔71.25 mg qd，阿托伐他汀钙片20 mg qd；螺内酯20 mg qd、呋塞米20 mg qd。避风寒，清淡饮食，告知扩张型心肌病预后，嘱咐患者注意改善生活方式。二诊：2018年1月29日，扩张型心肌病复诊，中医：前方续服，14剂，水煎服。西医：培哚普利增加至8 mg，qd；琥珀酸美托洛尔增加至95 mg qd，阿托伐他汀钙片20 mg qd；嘱其避风寒，清淡饮食，避免剧烈运动。三诊：2018年2月12日，中医处理：患者苔较前腻，前方加苍术10 g，广藿香9 g，佩兰9 g。14剂，水煎服。西医：培哚普利8 mg，qd；琥珀酸美托洛尔95 mg qd，阿托伐他汀钙片20 mg qd；螺内酯20 mg qd、呋塞米20 mg qd；嘱其避风寒，调畅饮食，每日记录体重变化。四诊：2018年2月26日，中医：前方去藿香、佩兰，14剂，水煎服。西医：培哚普利8 mg，qd；琥珀酸美托洛尔142.5 mg qd，阿托伐他汀钙片20 mg qd；嘱其避风寒，清淡饮食，避免剧烈运动，注意监测血压、心率。五诊：2018年3月12日，中医：前方续服。西医：培哚普利8 mg，qd；琥珀酸美托洛尔190 mg qd，阿托伐他汀钙片20 mg qd；嘱其避风寒，清淡饮食，避免剧烈运动，注意监测血压变化。六诊：2018年3月26日，中医：前方续服14剂。西医：培哚普利16 mg，qd；琥珀酸美托洛尔213.75 mg qd，阿托伐他汀钙片20 mg qd；嘱其避风寒，清淡饮食，避免剧烈运动，注意监测血压、心率，控制体重。

分析：本例患者首诊呼吸困难，心脏超声见左房、左室扩大，依据扩张型心肌病病因学与诊断标准，可考虑诊断扩张型心肌病，扩张型心肌病的慢性稳定期，心功能为IV级。由于该病风险性较高，故应及时治疗，并积极改善患者生活质量。中医方面结合患者症状，治以益气温阳为固本，兼以活血利水以治标[1]。补益心气首推黄芪为君药，补气升阳，利水消肿；菟丝子、女贞子滋补肝肾，养阴助阳；熟地黄、山药滋阴补血，补脾益胃，以防滋腻碍胃，意在阴中求阳；水红花子、路路通利水消肿，通络止痛[2]；丹参活血祛瘀，一味丹参功同四物，活血化瘀，祛瘀生新；莪术破血行气，消积止痛，与丹参功同，祛除顽瘀；黄连清热燥湿，泻火解毒，现代药理学研究黄连有效成分黄连小檗碱[3]具有降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷，抗心肌缺血等心血管作用；知母清热泻火，滋阴润燥，相伍黄连，清心泻肝。诸药相投，治以益气温阳为主，兼以养阴活血利水治标，标本兼治。同时继以西医ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂为用，中西医并用。二诊患者诸症平稳，前方续服，考虑患者血压、心率耐受，逐渐增加ACEI、β受体阻滞剂剂量。三诊患者舌苔较腻，增加藿香、佩兰芳香化湿，理气醒脾，因人制宜，辨证论治。四诊患者患者苔腻改善，结合患者生命体征，继续增加ACEI、β受体阻滞剂的剂量，逐步增加至目标剂量。五诊，患者超声心动图左室舒张末径62 mm，较患者初诊时70 mm缩小，在4个月治疗时间内，左室舒张末径缩小8mm，左室射血分数增加7%，治疗效果显著。ACEI、β受体阻滞剂的剂量已增至目标剂量或最大耐受剂量，现患者生命体征平稳，症情稳定，中西医结合治疗效果明显，继续巩固治疗，体现中医“治未病”理念。

总结：扩张型心肌病是难治性疾病，很多医者慎于ACEI、β受体阻滞剂的加量会影响到患者的血压、心率等生命体征，因而未能逐步加至最大耐受剂量。蒋卫民教授治疗扩张型心肌病中西医并用，以中医益气温阳，活血利水为基础，结合西医ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等治疗，中医药的多靶点治疗与西医的指南指导治疗相结合，以缓解患者疾苦，改善患者预后为主要目标，也为治疗扩张型心肌病提供新的中西医结合思路。但仍存在改进足之处，此类典型案例较少，需要以大样本，随机对照组加以深入研究。