叶熙春从三焦论治水肿经验浅析

郭慧捷马红珍

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

叶熙春为浙江省已故著名中医，承清代名医叶天士一脉。叶老早年师从莫尚古、师祖姚梦兰，姚氏乃叶天士门人华云岫之第5代门生，叶老随师临诊，尽得两师所长。由其亲自参与指导整理、门生李学铭等编著的《叶熙春专辑》详实记录了其治疗验案，为后人的继承发掘留下了珍贵资料。笔者研读此书，发现叶老深谙《内经》之理，承仲景之学，容各家之长。现代慢性肾脏病的中医治疗多从“水肿”“水毒”“癃闭”“关格”等范畴入手，《叶熙春专辑》中记载了叶老从三焦立论施治水肿的经验，笔者研读以后，感悟良多，现就此略谈体会如下。

1 三焦论治明依据

1.1 三焦名形俱存 谈及三焦，不免有名形之论。《素问·金匮真言论》云：“胆胃大肠小肠膀胱三焦六腑皆为阳。”《素问·六节藏象论》言：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器。”《内经》言三焦器者，储物之用，为营之居，乃有形之腑，有名有形。及至《难经》，认为有名无形。《难经·三十八难》曰：“……谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气，有名而无形……”[1]39刘丹等[2]和苏云放[3]的研究通过文献思辨及现代医学的筋膜理论佐证，认为三焦属有形，且是有缝隙纹理的组织结构。《难经·六十六难》言：“三焦者，原气之别使也。主通行三气，经历于五脏六腑。”[1]52可见三焦之气通行上下，周流内外与脏腑，是体内为气血津液流通提供空间与通道、有名有形的实质性器官。

1.2 三焦病机互涉 水肿症的产生，多与三焦水道通利与否有关，而水道的通利更取决于三焦通道中“气”运行的通畅与否。三焦分属上中下三部，肺、脾、肾三脏分而居之，水肿发病有上、中、下的不同侧重，各脏与三焦腑间每有牵涉，故三焦气化与肾脾肺三脏的协同作用密切相关，在外邪或内伤因素下，互相影响以致气滞水停，泛而为肿。《叶熙春专辑》中载曰：“水积于阴则为饮，饮凝于阳则为痰。”[4]25浊邪内留，饮积而未除，进则聚而为痰饮、为水肿，现就水肿病肺、脾、肾与三焦的关系分述之。

1.2.1 上焦肺病及三焦 上焦肺郁，气为津液之主，气不行则水停，病机或为外邪侵袭，或内有宿疾迁延，以致上焦肺气失宣，咳嗽作矣，卫表不固，邪气侵袭，肺失通调，则津液代谢失常，水泛肌肤则发为水肿。三焦乃决渎之官，水道出焉，《素问·五藏生成》曰：“诸气者，皆属于肺。”肺为一身诸气之大主，其职通调水道，疏利三焦，为水之上源。肺气宣发于三焦，则水液得行，小水得下。若有病邪郁闭肺气，使水道少气以行，三焦不通，不能下输膀胱，以致小溲不利，水泛为肿。正如《素问·咳论》云：“三焦咳状，咳而腹满……关于肺。使人多涕唾而面浮肿气逆也。”肺气之宣发肃降不行，影响三焦水道气行而成水肿。

1.2.2 中焦脾病及三焦 脾为气血生化之源，主运化，以升健为用。水肿病起中焦时，脾由实或虚，失其健运，气血化生无源，则无精气上输于肺。饮食不节而伤胃，食积化热而伤脾。痼疾病久脾胃内伤，脾主湿，无气健运则水湿内停，久则郁而化热，湿热相合损伤脾胃。总由脾气亏虚，运化失职，上奉不足，间接肺气宣发功能减弱，水湿与精微内停，互结而成浊，气虚而不利，以致隧道郁阻，水气内聚，乃成肿胀。《灵枢·四时气》：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘……小腹痛肿，不得小便，邪在三焦……肿上及胃脘，取三里。”《叶熙春专辑》中数有言曰：“若有太过不及之变，则通降失司，痛胀等症作矣”。[4]28脾阳不振，浊阴停滞为肿痛；肺失滋养，三焦虚乏，无气以行，水道饮聚，侮土水溢而肿胀成。

1.2.3 下焦肾病及三焦 肾乃阴脏，位处人体之下，水湿为阴邪，其性就下，同气相求，湿邪易侵入下焦，引起水液潴留。《素问·五常政大论》言“肾主二阴”，对胃中水谷所化糟粕、浊液排泄有很大影响，脾阳健运水湿赖肾阳温煦，若肾气不及则内湿无以外泄，势必内结成病。饮为阴邪，得阳则化；膀胱贮水，得气化则出，肾气不温则二便不利，水液不能从二便排泄而积于下焦，进则泛溢全身皮肤、三焦、腠理形成浮肿。《灵枢·本输篇》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两藏。三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”肾主水，属水脏，膀胱主藏水，三焦主行水，二者俱属水府，肾统两府，其中肾与膀胱相合为表里，直接影响膀胱，肾寒则气化不行，膀胱功能失调而水液停留；而三焦隶属于肾脏，为孤之府，肾脏虽对三焦通利功能无直接影响，但通过肺的宣发肃降功能促进三焦水道通利。肾中元阳乃人身阳气之根，肺的气化作用仰仗于肾气资助，此即阐明了肾与肺的关系，也明确了肾与三焦的间接关系，其基础在于水液得气推动，在体内转输流通。故叶老提出“脾阳虚者为外饮，肾阳虚者为内饮”[4]26的论点，以提示病机病位之不同，更示病情的深浅轻重。

1.3 三焦三脏气化 假使三焦气化得调，肾暖、脾制、肺宣而使气出入循环恢复如常，升降无有阻滞，自然水饮得镇，津液不停，腹满肿胀之疾不生。《灵枢·五癃津液别》载：“津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。阴阳气道不通，四海闭塞。三焦不泻，津液不化……留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀。水溢则为水胀。”叶老治疗水肿注重调理三焦气化，以肾阳为动力之根本，兼及脾肺。《灵枢·营卫生会》云：“三焦之所出……上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”可见叶老着眼三焦气化治水肿，从肺脾肾三脏入手的渊薮正是源于《内经》。

2 平正轻灵论治法

叶老常言：“要学医，必先学通医理，不知医理而行其道，不是医师。”[4]4临证之时，面对水肿，常据其病因、病性、病位、病情，使药至病所，与病丝丝入扣，用药精当，宣肺气、健中焦、立下焦相须使用，以平中见功。

2.1 开宣肺气，佐利水道 所谓“开宣肺气”，主以辛散轻扬，为求发散表邪，主治上焦肺卫郁闭，常以麻桂剂为基础方，辛温行气散闭，为求温散寒邪，主治肺卫为风寒所迫而水气内停，两者相搏，溢于皮肤而成之水肿。所谓“佐利水道”，三焦气运，多仰肺气以利行，气行则水道通利，《叶熙春专辑》中载“始有寒热，治后虽退，但喘咳不已，由上而下全身浮肿，双目肿而难启，按脉浮滑而数”，辨为“水气逆肺，肺失肃降，气机不利，水湿难消”，治以大青龙汤加减。处方：生麻黄3克，白杏仁 9克(杵)，生石膏15克(杵先煎)，桂枝木、甘草各2.4克，清炙桑白皮9克，炒椒目5克(包)，陈皮5克，粉猪苓9克，生姜皮1.5克，茯苓皮12克[4]83。案中患者，先以寒热表证解而未愈，以致迁延水聚上逆而为喘，全身水泛为肿，查脉浮而滑数，脉浮提示病邪与正气仍抗争于表，故前医虽治外感而未彻，病情反复；脉滑数则提示气郁水停聚留于内且有化热烦躁之象，故病仍从表汗而解。仲景明言：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”叶老处大青龙汤发汗解表、宣畅气机，加陈皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮等利三焦气行皮腠以消肿。药后“汗出尿增，水肿渐退，喘逆渐平，病有转机，而后遵效守方”，再以原法出入，以五苓散为底方加减，温中化气，少佐麻黄，意在宣肺助气以利三焦水道。再诊之后，因“鬼门”已开，汗液得泄，肿、喘得平，考虑水为阴邪，易伤阳气，中阳不运，虽退而易复，叶老待病消之八九而以六君子汤加猪苓、泽泻、桂枝等甘温健脾化湿、补土培金以善后，使中焦阳气日盛，水有所制而不复聚。

2.2 扶脾理气，崇土制水 脾气以升健为佳，喜燥恶湿，脾弱而水湿更聚。《叶熙春专辑》中载“全身浮肿，日久未消，迩又咳喘之增，胸闷纳呆，渴不欲饮。前医曾用宣肺表，肿势未消，两脉沉细”，辨为“脾虚不能制水，水气泛溢，上于肺，而致咳喘不已”，治拟宣肺温脾，以消浊阴，方以二陈汤加减。处方：桂枝木3克，炒橘红2.1克，冬瓜子皮各9克，制巴戟5克，仙半夏6克，茯苓12克，淡熟附块5克，泽泻5克，炒葫芦巴8克，生姜皮3克，杏仁9克（杵）[4]84。患者脉沉细，则明病机当责之在里，非在表，徒用宣肺解表药而不能奏效，脉细则知气血虚弱，待脾气壮化源足，方能祛邪外达。二陈理脾调中祛湿，加桂枝、巴戟、附块温暖下焦之品，以促脾阳健运，略加泽泻、杏仁等宣肺利水药以促水行。该案治肿，以理脾为主，暖肾以振脾，振脾以充气，治疗虽有行气利水之品，但知中焦水肿，本在脾脏，立脾健运为本，利水为辅。此与前案肺气不宣之咳喘，病机标本各有不同，实属“同病异治”。

2.3 暖肾通阳，温脾化饮 水饮总为阴邪，非阳则无以化。《叶熙春专辑》载有病家“全身浮肿，按之没指，两月未消，面色苍白，腰背酸疼，纳食减退，少腹阴冷，大便溏薄，两脉沉细无力，舌苔白薄”，辨为“命门火衰，脾失温运”，法当益火之源，以消阴翳，拟金匮肾气丸加减。处方：砂仁2.4克(拌捣)，熟地黄15克,泽泻6克，淡熟附子6克，陈山萸肉6克，平地木15克，制巴戟9克，肉桂心3克(研细，饭丸吞)，茯苓12克，炒胡芦巴9克，瞿麦9克，怀牛膝9克[4]87。方以金匮肾气丸加减，用胡芦巴、巴戟、砂仁加大温补脾肾之力，以振阳气；泽泻，茯苓，瞿麦以行气利水；牛膝引药下行，领药直达下焦。药后肾火得复，中州得暖，三焦决渎有权，小溲日增，水肿渐退，“水肿尽消，纳食如常；惟脉象沉细无力如故，舌苔白薄”，脉象沉主病仍在里，细而无力则阳气尚未充足，水湿乃阴邪，缠绵难消，虽阳光出、阴霾退，而浊饮久停，肾气伤之日久，恢复非一日之功，再以前法加鹿角胶、人参、黄芪以固效。是故治不在药之多寡，惟剂以中病，则关窍拨动，气机得利，正气得助，病势得控。若一味只投利水重药，恐正气愈伤，病反不除。

3 结语

叶熙春从三焦理论治疗肾病水肿，常观病之由来，病家素体如何，详查三焦气化，宣肺暖肾健脾，未有表邪佐用表药，崇土壮火镇饮邪皆助三焦气化，以善其后，充分体现了中医“整体观”这一重要的学术思想。在治疗中，遵循中医“辨证论治”原则，按病程缓急，标本先后，制定详细诊疗方案，以求药与病齐，适至病所而发挥最大疗效。处方步步为营，三焦与三脏相须为用。正如《素问·至真要大论》中言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”深入研究叶氏内科之学，可开阔临证思路，把握疾病进退之势，提高临床疗效，其治疗经验值得借鉴。