宫旁解剖与早期宫颈癌的宫旁组织处理*

刘双环 综述，李斌审校

100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院/北京协和医学院肿瘤医院 妇瘤科

宫颈癌为目前全球女性发病率第四位的恶性肿瘤，尤其在中低收入国家，其发病率及死亡率分别居第二位及第三位[1-2]。根据治疗原则，术前宫旁转移与否是宫颈癌能否手术治疗的分水岭，术中对于宫旁组织的大范围切除是广泛性子宫切除的主旨，关乎根治性；同时，宫旁组织切除也是造成手术并发症的主要原因，术后发现宫旁转移是宫颈癌患者最重要的预后因素之一。但是，多年来对于宫旁组织的解剖一直没有明确的概念，宫旁肿瘤转移方式也含糊不清，影响了手术的标准化和个体化。本文对宫旁的解剖、早期宫颈癌宫旁转移方式及临床相应处理进行综述。

1 宫旁解剖的再认识

1898年奥地利Wertheim医生细致报道了世界上第一例宫颈癌经腹根治性子宫切除术，即“Wertheim手术”，其中宫旁组织被定义为“子宫周围连接组织”。20世纪初，Latzko首次将宫旁组织内结构拆分为三部分：前部为宫颈旁组织、阴道旁组织及膀胱宫颈韧带，中部为子宫主韧带，后部为子宫骶韧带。Okabayash将膀胱宫颈韧带分为前后两叶。1944年，Meigs建立了较为系统的宫颈癌根治术术式，对于宫旁组织的处理基于上述韧带的概念。1974年，Piver等提出早期宫颈癌手术的五型分类，主要以主韧带、骶韧带切除的宽度作为宫旁切除范围的标准，但宫旁组织处理也不够精细[3]。

2008年，Querleu、Morrow等提出了宫颈癌新的国际手术分型，简称Q-M分型[4]，现已在临床广泛应用。该分型淡化韧带的概念，以具体解剖结构作为宫旁组织切除的标志，从而获得标准化和个体化的宫旁组织处理。最新解剖学理念认为，宫旁组织是指起于子宫、宫颈、阴道旁，终于盆腔侧壁的额状三维组织平面[5]，主要包括以下3部分：(1)侧方宫旁组织：子宫-宫颈侧部，腹侧以膀胱侧窝、尾侧以直肠侧窝为界，其内包含子宫-宫颈血管及部分宫旁淋巴结(parametrial lymph node，PLN)。这部分宫旁组织即常说的主韧带，但并不具备韧带功能；(2)前部宫旁组织：为子宫膀胱间的血管脂肪组织，输尿管“隧道”走行其中至膀胱入口处，其上、下方分别称之为“前、后叶”；(3)后部宫旁组织：为子宫后侧方向背侧及尾侧走行的致密结缔组织，上界为子宫骶韧带，下界至阴道侧壁组织。以此为基础，Q-M分型以宫颈为圆心，以宫颈冠状平面、头-尾端、腹侧-背侧为轴建立三维立体坐标系进行描述，规范手术范围。综上，宫旁组织由韧带、血管、淋巴及神经多种结构组成，与之相应，肿瘤转移可以有直接浸润、脉管转移及淋巴转移不同方式。因此，宫旁组织切除均需考虑以上不同因素，进行个体化处理。

2 早期宫颈癌宫旁转移模式及危险因素

目前认为，宫颈癌局部侵犯主要依靠宫旁浸润，远处播散凭借淋巴结转移。统计表明，早期宫颈癌宫旁转移率为3%～15.7%[6-9]，其转移途径主要包括：宫旁软组织直接受侵、PLN转移及脉管内转移。Benedetti-Panici等采用大切片技术(giant section)， PLN的检出率为93%，宫旁转移患者以上三种途径均获得检出，其中PLN转移最多见(59%)，直接扩散者(37%)以向双侧宫旁扩散为主，部分合并直接浸润和PLN转移两种途径[10]。也有研究者运用传统病理学技术发现，早期宫颈癌宫旁转移者以直接浸润为主(60%～74%)[11-13]，主要侵犯宫颈间质内1/3[13]。仅通过宫旁直接浸润者有86%肿瘤直径>2 cm[11]。笔者认为以上研究结果的差异可能主要来源于病理学切片取材及淋巴结检出方法的不同。既往文献报道，与早期宫颈癌宫旁转移相关因素包括：肿瘤大小、间质浸润深度、盆腔淋巴结转移、淋巴脉管间隙浸润(lymph vascular space inrasion,LVSI)、分期、肿瘤生长方式、组织学分类、分化程度、术前肿瘤标记物浓度、患者年龄等。其中以下因素经多项研究证实为早期宫颈癌宫旁转移的低危标准：肿瘤直径≤2cm、间质浸润深度<1/2，无淋巴结转移、LVSI阴性[6-9,14-27]。

3 宫旁切除范围的个体化处理

Piver III型手术为FIGO IA2～IIA期宫颈癌的标准治疗术式，其根治性获得临床肯定，但因切除范围广，极易导致术中、术后严重并发症。基于此，在保证根治性的前提下缩小手术切除范围是目前的研究热点和未来的发展方向。Q-M分型中各类手术的适应证，宫旁淋巴结单独切除，前哨淋巴结活检技术的应用以及保留盆腔自主神经等均体现了个体化手术理念。目前也有多项回顾性研究及在研的前瞻性研究着眼于经选择的宫旁转移低危的早期宫颈癌患者行较小切除范围的手术，其结果尚待明确及讨论。

3.1 宫旁切除改良术式研究热点

Landoni等[28]对125例IB1、IIA1期的宫颈腺癌患者行随机对照研究，62例行I型子宫切除+上1/3阴道切除+盆腔淋巴结清扫，63例行Ⅲ型子宫切除+盆腔淋巴结清扫，两组的复发率无明显差异(中位随访时间20年)。其中肿瘤直径≤3cm的患者具有更高的总生存率。由MD Anderson中心Kathleen M. Schmeler牵头的一项前瞻性、国际多中心队列研究自2011年起开始实施，入组标准为IA2或ⅠB1期、肿瘤直径≤2 cm、鳞癌或腺癌、LVSI阴性。对需要保留生育功能的患者行宫颈锥切+盆腔淋巴结清扫，无需保留者行A型子宫切除+盆腔淋巴结清扫。当有2个及以上全子宫切除的标本中发现残留肿瘤或2个及以上患者在为期24个月的随访期间出现复发，该研究将被立即停止[29]，截止2014年已获得25名患者入组[30]。另一项队列研究自2012起实施，入组标准为IA2或IB1期宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌，肿瘤最大径<2cm，间质浸润深度小于10mm或<1/2，无淋巴结转移。实验组行子宫切除+盆腔淋巴结清扫(或前哨淋巴结活检)，对照组行传统广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫(或前哨淋巴结活检)[31]。此外，Covens等[32]负责的一项前瞻性研究选择IA1期 (LVSI+) 及IA2-IB1 (肿瘤最大径≤2 cm)行筋膜外全子宫切除/宫颈锥切术+盆腔淋巴结清扫，主要评估术后患者的生活质量及孕产情况。该研究仍在进行中。笔者认为，尽管目前有多项回顾性研究提示宫旁转移低危的早期宫颈癌患者行宫颈锥切、单纯全子宫切除术等较为安全，在研的前瞻性研究也未出现严重不良事件，但这些术式的切除范围与当前指南推荐相差较大，目前应仅限于临床研究。入组的患者应经过临床及病理医生严格核对，试验前也必须与患者充分沟通。

3.2 Q-M分型中宫旁个体化处理

Q-M分型中A型手术为介于筋膜外子宫切除与子宫次广泛切除术之间的“最小根治术”，适用于宫旁转移极低危患者(肿瘤直径<2cm，无淋巴结转移、无宫颈深间质浸润及LVSI阴性)。B2型强调PLN单独切除理念，C1型为保留神经的宫颈癌根治术(nerve sparing radical hysterectomy,NSRH)，该术式的应用与当前宫颈癌发病年轻化相适应，由日本学者Kobayashi于20世纪60年代首次提出，要点为切除血管部(子宫动、静脉)，保留神经部(位于子宫深静脉下方，主要为盆腔内脏神经)，该方法被称为“东京方法”，此后经多次补充及改良。国内李斌等[33]提出保留输尿管系膜以保留神经平面的改良型保留神经的宫颈癌根治术。目前大量研究证明，NSRH在保证手术根治性的前提下可显著改善患者术后生活质量，因此新的Q-M分型系统将其归为C1型并着重强调其为主流手术。

3.3 PLN单独切除的临床意义

PLN与宫颈接近，体积小且数量不确定，手术中往往随子宫标本及宫旁组织切下，多年来常常被临床及病理医师忽略。然而PLN因临近原发灶，局部转移率高，术中单独识别及切除不可缺少，为根治术的重要部分。尽管Q-M分型未具体规定PLN单独切除的适应证，但笔者认为对于IB1-IIA期施行广泛/次广泛手术的病例，均应行PLN切除，这在扩大双侧宫旁根治性的同时并不增加前后方宫旁组织的切除范围，也可减少术后并发症。

1971年，Plentl等详细描述了宫颈癌淋巴引流经典模式：自子宫颈间质经PLN至盆腔淋巴结，提出PLN主要位于子宫动脉输尿管跨越处[34]。李斌等[35]研究发现60%的PLN在蓝染情况下呈串珠状沿子宫动脉走向分布。PLN主要位于子宫血管周围，不属于盆腔淋巴清扫范围。基于此，单独切除PLN的要点为：暴露膀胱侧窝与直肠侧窝，明确子宫动脉、子宫浅、深静脉及走行，在子宫及闭孔神经、髂内血管之间整块切除子宫动静脉周围淋巴脂肪组织。

宫颈癌SLN示踪方法、PLN与SLN的关系为近年来的研究热点。SLN为淋巴引流的第一站，术中予显影及活检，可挑选无SLN转移的部分患者行较小范围的改良手术以减少手术并发症。目前常用的显影剂有：亚甲蓝、放射性核素锝99、纳米碳、吲哚菁绿。亚甲蓝因价格低廉且安全有效而被广泛应用；锝99常与亚甲蓝联合使用，需术前一天将锝99注射于宫颈4个象限，术中采用γ探测仪进行检测。吲哚菁绿为新型荧光显影剂，利用近红外光学成像原理进行识别，术中需使用特殊荧光分析仪。纳米碳为选择性淋巴管显影染料，使用及检出方法与亚甲蓝相似，术中对直视黑染淋巴结进行切除。各示踪方法对SLN检查的特异性及敏感性存在差异[35-37]。Buda等[38]对比了吲哚菁绿、亚甲蓝、亚甲蓝联合锝99三者的SLN检出率，分别为100%、97%、89%，且吲哚菁绿的双边检出率最高(85%)。此外，PLN的检出方法及PLN是否为宫颈癌SLN也尚待进一步明确。李斌等采用亚甲蓝示踪，获得27.9%的PLN检出率，Strnad等[39]联合注射亚甲蓝和锝99胶体，PLN中SLN的检出率为4.2%。采用同样的染色方法，Du等[40]发现50%SLN位于闭孔淋巴结，31%位于髂外淋巴结，宫旁未发现SLN。闭孔淋巴结仍为宫颈癌淋巴转移最常见部位，PLN与闭孔淋巴结转移有无跳跃转移等仍待明确[35]。Frumovitz等[41]采用锝99、亚甲蓝及印度墨汁三联染色剂行宫颈注射及淋巴结示踪，结果显示25%患者同侧闭孔淋巴结转移而PLN阴性。Bats等[42]单独采用锝99胶体示踪，在139名患者中共检出SLN 352枚，其中髂外动脉旁、髂总动脉旁、腹主动脉旁淋巴结分布分别占60.5%、19.6%、10.8%，PLN中SLN的检出率为6%。综上，用不同试剂行SLN活检，PLN的检出率存在差异。笔者认为核素在近宫颈处放射性很高，易影响检测结果，建议PLN显影仅采用蓝染法。对于同侧闭孔淋巴结转移而PLN阴性者，肿瘤可能直接浸润间质至骨盆侧壁而越过PLN，该转移模式也尚待更多试验明确。

4 结 语

多年来，妇科肿瘤医生致力于明确宫旁解剖结构、标准化宫颈癌手术分型及早期宫颈癌患者宫旁个体化切除，基于以上研究结果提出Q-M手术分型，目前为临床广泛应用，以 “足够但不过度的治疗”[3]理念为出发点，提高PLN的检出率及明确其引流模式，缩小宫颈癌手术范围是目前的研究热点，也将是未来长期努力和研究的方向。

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