癌症患者的全程管理

李必波 罗治彬 闫东

2018年全球癌症统计报告显示，2018年，全球范围内有1810万癌症新发患者和960万癌症死亡患者，发病率居前五位的是：肺癌11.6%，乳腺癌11.6%，结直肠癌10.2%，前列腺癌7.1%，胃癌5.7%；死亡率前五位的是：肺癌18.4%，结直肠癌9.2%，胃癌8.2%，肝癌8.2%，乳腺癌6.6%[1]。随着《2017中国肿瘤登记年报》出炉，国家癌症中心发布了中国最新癌症数据：在中国，每年新发癌症患者达429万，占全球新发患者的20%，死亡281万例。到85岁，一个人患癌的风险达36%；肺癌为发病率、死亡率双率第一；40岁之后发病率快速上升，80岁达到高峰；中等城市癌症发病率最低；大城市男性罹患前列腺癌和肠癌的风险高；大城市女性罹患乳腺癌和甲状腺癌的风险最高；肺癌和消化系统癌症的死亡率较高[2]。从全球及中国癌症统计数据来看，癌症仍是威胁人类健康的主要杀手，如何降低其发病率及死亡率仍是一个世界性难题。早在1981年，世界卫生组织就宣布，1/3的癌症是可以预防的，1/3的癌症经过早诊早治是可以治愈的，1/3的癌症通过治疗是可以延长生存时间，提高生活质量的。2006年，世界卫生组织把癌症重新定义为可调控、治疗甚至治愈的慢性病。但要实现上述预期效果，需对癌症患者实行全过程管理。结合国内外文献及临床经验，笔者将癌症患者全程管理归纳为以下四个方面，阐述如下。

一、预防和筛查是癌症全程管理的首要任务

预防对降低肿瘤发病率具有重要作用。据估计，近70%的恶性肿瘤是由环境因素引起的，在乳腺癌中这一比例甚至达90%～95%[3]。环境因素包括物理因素、化学因素及生物因素等，它们单独或相互交织，对人体可产生间断或持续的反复侵袭。一些职业易感人群，如长期接触医用或工业用辐射的人群，接受超剂量的照射后，易患白血病、淋巴瘤及甲状腺癌；长期接触石棉、玻璃丝的人群易患间皮瘤；长期吸入工业废气、城市污染空气的人群易患肺癌。加强职业防护，降低工业、农业等污染是避免癌症的重要措施。此外，许多致癌因素与人们长期的生活、饮食习惯有密切关系，如吸烟或吸“二手烟”，长期吃腌制、熏烤及霉变的食品等，都会使患癌风险明显升高。美国近20多年来的癌症死亡率持续下降，主要在于富有成效的控烟、广泛普及的癌症筛查及治疗水平的提升。控制吸烟使得美国肺癌死亡率下降了43%，目前的低吸烟率使得未来多个瘤种的发病率和死亡率持续下降成为可能[4]。我国的控烟工作近年来最重要的举措是公共场所禁烟，但要让居高不下的男性吸烟率有所下降，仍是一项艰巨的社会性工程，无论宣教、立法、个人行为干预，还是烟草税收变革等，都需要统筹安排[5]。与环境因素相对应的是遗传因素。不同的癌症遗传风险也不同，目前认为遗传风险比较高的常见癌症包括乳腺癌、大肠癌、宫颈癌。虽然有遗传风险之说，但这并不意味着所有癌症患者的下一代都会得癌。首先，癌基因也分显性遗传和隐性遗传，只有显性基因才会起作用，如果不幸遗传到显性基因，再加上环境因素、不良生活习惯等因素刺激，二者相互作用就更会促进癌细胞生成。加强癌症科普宣传教育，积极规避外在因素，改变不良生活习惯，接种疫苗，才能降低或避免患癌风险。此外，加强社区医学基础建设在降低恶性肿瘤发病率方面也具有重要的公共卫生意义[6]。

筛查对降低肿瘤死亡率具有重要作用。肿瘤筛查是指在健康状况下，或没有任何临床症状的情况下进行的一系列有针对性的医学检查。这些检查方法有助于确保发现已存在身体中的早期或可治愈期的肿瘤，目前被认为是比较有效的方式。筛查使得诊断肿瘤时的期别普遍提前，使肿瘤治愈率明显上升，死亡率明显下降。据美国疾病预防控制中心监测，美国的结直肠癌筛查普及率达62.4%，乳腺癌筛查普及率达71.6%，宫颈癌筛查普及率达82.8%，使得这三类癌症的死亡率显著下降[7]。我国的癌症早诊早治工作早在20世纪50年代就已开展，至2012年的“城市癌症早诊早治项目”启动，目前已经覆盖到了全国18个省的200多万人口[8]。

肺癌目前仍是发病率及死亡率第一的肿瘤，为了减少肺癌治疗的直接和间接成本，准确的筛查非常有必要。目前，肺癌的早期筛查方法有痰液、细胞学分析、X线、低剂量CT检查等，此外，分子生物标志物如甲基化、外泌体miRNA、肺癌自身抗体谱等检测逐渐作为低剂量CT检查的补充，以提高早期肺癌检测的敏感性[9]。

乳腺癌是女性中最常见的癌症，在发达国家该病的发病率和死亡率一直在下降，而在不发达国家却一直在上升，这可能是乳腺癌早期发现和治疗途径的差异造成的。患者的生存期取决于肿瘤的分期和分子亚型，早期发现是改善预后的重要策略。美国等专业机构推荐使用钼靶X线进行乳腺筛查，此筛查可使乳腺癌死亡率降低15%～40%[10]。

胰腺癌的发病率排在12位，死亡率却排在第7位。胰腺癌起病隐匿，早期无特殊症状，在过去30年间，胰腺癌诊断时的平均大小为31 mm，只有约10%的胰腺癌在诊断时是可切除的，直接导致较高的死亡率。早期筛查是提高胰腺癌生存率的有效方式，目前，磁共振成像、内窥镜超声和计算机地形图是公认的用于胰腺癌诊断的影像学方法[11]。

前列腺特异性抗原（PSA）筛查可降低前列腺癌的死亡率，但也导致了对惰性前列腺癌的过度诊断和治疗，使许多男性暴露在没有益处治疗的危害中。美国预防服务工作组（USPSTF）在2008年发布了一项建议，反对对75岁以上的男性进行PSA筛查，并在2012年反对对所有男性进行PSA常规筛查，其认为PSA筛查的危害大于益处[12]。这逆转了过去几十年人们对PSA筛查可改善死亡率的认知。但也有学者肯定筛查带来的生存益处，建议提高筛查的特异性，减少不必要的活检；对低风险癌症进行积极监测，并充分尊重患者对筛查及治疗的意愿[12]。

二、综合治疗是癌症全程管理的关键

治疗癌症必须坚持三大原则：一要早治；二要重视首次治疗；三要采取合理的、有计划的多学科、多方法的综合治疗。

癌症的治疗手段包括手术、放疗、化疗、微创治疗、靶向治疗、中医药治疗、生物免疫疗法、基因疗法、干细胞移植、器官移植等[13]。随着腔镜技术、机器人技术的不断创新，手术切口越切越小。放射治疗设备的创新进步使得立体定向放射治疗和立体定向放射外科治疗的应用越来越广泛，包括三维适形调强放疗、X刀、伽玛刀和射波刀等，使得放射损伤减轻，但治疗效果却得到很大提升。各种化疗药物的更新换代及新剂型的研制，使得化疗药物的疗效逐渐增加，不良反应逐渐降低，如铂类细胞毒药物（顺铂、奈达铂、奥沙利铂、卡铂）、紫杉类植物药（紫杉醇、多西他赛、紫杉醇脂质体、白蛋白紫杉醇）、嘧啶类抗代谢药（氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥）、抗肿瘤抗生素药（多柔比星、表柔比星、多柔比星脂质体）等。微创治疗在肿瘤局部控制方面更有着独特的优势，包括血管介入治疗、放射性粒子植入术、氩氦冷冻疗法、光氧动力疗法、射频消融疗法、电子刀、光子刀和聚光刀等。肝动脉化疗栓塞术（TACE）的治疗原理是通过动脉内选择性插管，使微导管到达肝肿瘤的供血动脉，使用栓塞剂栓塞、阻断供血动脉，使肿瘤缺血坏死；同时其携带的化疗药物在肿瘤局部高浓度、长时间的发挥抗肿瘤作用。TACE作为中晚期肝癌的主要治疗手段被广泛应用，国内外各大指南将其列为中晚期肝癌的标准治疗方法[14]。靶向治疗也已逐渐成熟，因其不良反应小、疗效稳定，已有临床指南推荐靶向治疗为部分晚期肿瘤治疗的一线药物，包括抗肿瘤单克隆抗体（曲妥珠单抗、西妥昔单抗、丽妥珠单抗、贝伐单抗）、表皮生长因子受体抑制剂（吉非替尼、厄洛替尼、瑞戈非尼、索拉非尼、舒尼替尼）、血管内皮抑制素（恩度）等。一些肿瘤的发生发展与激素失调有关，如甲状腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、淋巴瘤等，治疗中可应用一些激素或抗激素类物质以使肿瘤生长所依赖的条件发生变化，从而抑制肿瘤的生长，如甲状腺素、三苯氧胺、依西美坦、来曲唑、甲羟孕酮、戈舍瑞林、比卡鲁胺、强的松、地塞米松等。

每一种方法都有严格的适应证，无论哪种手段都必然存在不足。现代循证医学证明，多数肿瘤都需要综合治疗，而不仅仅是其中一种手段，这就衍生了肿瘤的多学科联合诊疗。肿瘤多学科医生团队一般由肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、放射科等与肿瘤相关的科室专家组成。根据不同的肿瘤类别、分期、个体状况，临床规范、国际指南及患者意愿等，量体裁衣制订出一套切合实际的、有效的、不良反应轻的诊疗方案，用以治愈肿瘤，或者延长肿瘤患者的生命，提高其生活质量。目前肿瘤综合治疗概略分以下两种：

（1）对于可切除的实体恶性肿瘤，其治疗方式包括：①单纯手术切除/微创治疗；②放化疗±手术切除±内分泌治疗/生物治疗/中医药治疗/支持治疗；③手术切除+化疗或放化疗±内分泌治疗/生物治疗/中医药治疗/支持治疗；④新辅助化疗+手术切除+化疗或放化疗±内分泌治疗/生物治疗/中医药治疗/支持治疗。

（2）对于不可切除的恶性肿瘤，其治疗方式包括：①新辅助化疗+放疗+化疗±靶向药物治疗/内分泌治疗/生物治疗/中医药治疗/支持治疗；②放化疗±靶向药物治疗±微创治疗/生物治疗/中医药治疗/支持治疗；③化疗+微创治疗±靶向药物治疗/生物治疗/中医药治疗/支持治疗；④微创治疗±靶向药物治疗/生物治疗/中医药治疗/支持治疗；⑤最佳支持治疗。

肿瘤生物治疗是一种自身免疫抗癌的新型治疗方法。它是运用生物技术和生物制剂对从患者体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到患者体内的方法，来激发、增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。目前广泛应用于恶性黑色素瘤、头颈部恶性肿瘤和乳腺癌的治疗。Wierzbicka等[15]回顾了近5年关于头颈部肿瘤治疗方面的文献，充分肯定了生物治疗在头颈部原发肿瘤治疗方面的价值。

随着国家对中医药的扶持，中医药通过“驱邪扶正”的辩证法治疗肿瘤越来越受到重视。Liu等[16]进行了一项多中心前瞻性队列研究，将474例非小细胞肺癌患者分为两组，根据NCCN指南，WM组患者接受放疗、化疗和最佳支持治疗，CM组在WM组治疗方法的基础上给予个体化中成药及注射剂治疗，结果显示CM组的中位生存时间长于WM组（16.60个月vs.13.13个月），CM组食欲减退、恶心、呕吐的发生率明显低于WM组；CM组在第四疗程的以肺功能评估为基础的整体生活质量明显高于WM组，显示出中医药在治疗肿瘤方面的独特价值。

此外，80%以上的肿瘤患者都存在不同程度的疼痛，严重影响患者的生存质量。癌痛可由肿瘤或其并发症引起，目前对癌痛的治疗方法主要有，①消除病灶：手术切除、放疗、化疗、微创治疗肿瘤；②治疗并发症：控制感染、消除梗阻、修补穿孔等；③药物治疗：采用非甾体类抗炎镇痛药、弱阿片类镇痛药、强阿片类镇痛药的三级阶梯治疗方案，并可辅以三环类抗抑郁药、抗组胺药、抗痉挛药、肌肉松弛剂和激素药物等；④神经阻滞：采用麻醉药或化疗药物对神经从、神经根、末梢神经、蛛网膜下腔、硬膜外腔等进行麻醉或阻滞，也可采用冷冻或射频凝固法对神经进行毁损；⑤精神支持治疗及心理治疗。

要实施癌症的综合治疗，要对首诊、初诊的癌症患者制定科学合理的综合治疗方案，方法的选择、组合、衔接与相互间的配合也十分重要，不能“各自为政”，需安排好实施的先后顺序，使整个治疗过程能有机的联系在一起。密切观察治疗过程，根据患者对治疗的效果反应及不良反应再作适当的调整。

三、癌症康复、复查随访是癌症全程管理的延续

癌症康复作为康复医学的一个分支，它贯穿于癌症治疗的始终，包括心理康复和生理康复。在癌症确诊前后，患者往往会出现较大的心理波动，会有恐惧、悲观、抑郁等异常情绪，有的患者出现否认、淡漠等异常表现，处于心理障碍的冲突期和休克期。通过健康教育或心理咨询，让患者及家属了解癌症的基本知识，包括主要的症状、体征，主要的治疗方法及预后，以及治疗过程中可能出现的并发症等。进行积极的心理介入，针对患者出现的心理问题进行分析、疏导，使患者能够正确认识疾病，积极配合治疗。心理治疗短期内可以缓解疼痛、减轻治疗的不良反应、改善不良情绪、抗疲劳等，长期可以延长生存时间，提高患者的生存质量[17]。

癌症患者通过手术、放疗、化疗或微创等治疗，可达到治愈或好转，出院后将面临生理上的不适，如手术或放疗造成的功能障碍、化疗引起的不良反应、职业功能受限等。放疗及手术治疗造成的功能障碍主要发生于治疗局部，如听力下降、张口受限、颈部僵硬、上肢肿胀、关节活动受限等，针对不同部位的功能障碍，采取相应的治疗措施，主要包括运动疗法、物理治疗、康复训练等。颅脑肿瘤放疗及手术可能造成脑组织损伤，从而出现肢体、言语、吞咽及认知功能障碍等，待病情稳定后即可进行相应的功能训练。化疗药物远期的主要不良反应包括骨髓造血功能障碍、心肌毒性、肾毒性、神经损伤以及对性腺功能的损害和致癌作用，积极的药物对症治疗可有效降低不良反应的发生概率和严重程度。另外，让病情处于稳定期且保留一定工作能力的患者从事力所能及的工作，有利于癌症患者的康复。

恶性肿瘤患者经过治疗达到痊愈，出院后的复查也非常重要。复查可早期发现肿瘤复发或转移，尽快采取合适的治疗方法从而提高疗效。研究显示即使是早期非侵袭性病变，也都有发生复发、转移的可能，恶性肿瘤几乎所有复发都发生在5年内，而80%的复发则发生在治愈后2年内[18]。治愈出院后3年内，患者应每3个月在肿瘤专科复查1次，3年后可每半年复查1次，满5年后改为每年1次。每次复查内容包括病史、体检、常规实验室检查、血清肿瘤标志物测定、B超检查、CT、MRI、内镜检查等，这些检查既属于无伤害性检查，而且经济上花费不大，患者能接受，提高了患者的依从性。

出院随访是医患沟通的延续，电话随访可在患者出院后将医疗服务延伸到患者家中，是医患沟通的良好平台，其优点在于直接与患者或家属联系，缩短了医师和患者之间的距离。通过电话随访能够直接了解治疗所发生的一些不良反应，给患者直接提供咨询服务，实施个性化健康指导，从生理、社会心理等方面满足患者的需要，进一步提高整体的医疗质量。随着手机及网络的普及，医师和患者之间可直接通过互联网进行视频对话、交流。医师可通过网络对患者进行医疗跟踪服务，对患者提出的问题及时回复，安排患者的诊疗日程；还可以通过网络对患者进行健康提示，向患者提供医疗预防知识，对康复期患者指导合理用药、日常饮食起居等。患者也可以通过网络接收他们的实验室检查结果，监控慢性疾病的病情变化。此外，将微信开发的聊天机器人应用于癌症患者随访中，不但方便患者自我管理，还可降低患者对医护人员的需求[19]。

四、临终关怀是癌症患者全程管理的终结体现

终末期癌症患者机体的各项功能均衰退，出现恶病质及各种并发症，饱受疼痛的折磨，身体极度虚弱。这个时期，医护人员及家属应竭尽全力做好临终关怀，尽可能地减轻患者的疼痛程度，给予足够的营养支持，并对临终患者进行心理疏导，使患者能够正确面对死亡[20]。

疼痛可波及患者的情绪及心理状态，从而出现对死亡的恐惧和绝望，因此解决疼痛问题对于提高终末期癌症患者生活质量意义重大。按照癌症镇痛的原则：三阶梯用药、个体化、按时按需给药治疗，90%以上的癌痛患者可以得到缓解，改善生活质量。

终末期癌症患者均存在不同程度的营养不良，加之肿瘤的消耗，如不及时进行必要的营养支持，很快会进入恶病质状态，患者自身的免疫力会迅速下降。对吞咽困难或上消化道梗阻的患者可通过鼻饲胃肠管或经皮胃造瘘供给营养，包括高营养的流质饮食。有的患者需要全胃肠外营养，应注意营养液配制的均衡，并要定期复查相关生化指标，以维持水电解质的平衡。

若对恶性肿瘤本身及其并发症防治不当，将会缩短患者生存期。如对癌性胸水、腹水、心包积液、梗阻性黄疸、脓肿等的抽吸、引流及药物治疗仍然有必要。另外，因免疫功能降低，患者被动体位等原因继发严重感染是终末期癌症患者最常见的并发症和主要死因，应及时使用足量、广谱的抗生素，并积极做血、痰、尿或胸腹腔积液培养，根据药敏结果及时调整，必要时可根据临床经验加用抗真菌药物。

护理在临终关怀治疗中的作用是必不可少的。对于终末期的患者，护理工作对于改善患者生活质量至关重要。选派医德高尚、责任心强、技术熟练、态度和蔼、语言温柔的护士到临终关怀病房工作，提供高质量护理，让患者感到舒适。协助满足患者饮食、排泄、睡眠、安全等最基本的生理需要，做好皮肤、口腔护理，预防褥疮形成，注意观察病情并记录，完备各项抢救措施。窗台上摆上患者喜欢的花或相片。房间每日定时消毒，喷上空气清新剂。对患者的排泄物及时清除，去除异味，创造一个优美、温馨、舒适的环境，使患者好像在家一样熟悉和亲切。建立合理的陪伴制度，合理安排陪护人员和陪护时间，使他们在人生的最后旅途中能够和最亲密的家人、亲戚、朋友一起度过，减少患者此生遗憾。

从心理上、感情上和精神上给予终末期癌症患者支持、疏导和安慰是临终关怀治疗的重要内容。医护人员要定时看望患者，倾听他们的要求，并尽量予以满足，帮助患者树立正确、豁达的生死观。并适当给予抗焦虑药物以消除紧张、恐惧的心理及愤怒的情绪。应尽可能地给他们更多的关怀，使患者在终末期更多地感受人间的温暖，让他们在平静和谐的气氛中离开人世。

尸体料理是临终关怀的最后环节。做好尸体料理，不仅是对死者人格的尊重，也是对家属心理的安慰。尊重患者或家属的习俗及宗教信仰，尽可能满足其合理要求。死亡对患者而言是痛苦的结束，而对家属则是悲痛的高峰，必须以严肃、诚挚与同情的态度，劝慰家属正视现实、节哀，必要时协助其回避生死离别的悲痛场面。患者死亡后癌症带来的影响并没有因为患者的死亡而消失，癌症的诊断及治疗给患者家庭造成的经济负担、因患者死亡给家属带来的悲伤情绪等，将会持续很长一段时间。在此阶段可请相关政府部门及社会工作者等共同协助，帮助癌症患者家庭尽快从癌症所带来的阴影中走出来。