经肛门内镜微创手术应用的新进展

薛晓强 林国乐

作为一项集内镜技术、显微外科技术、微创外科技术特点“三合一”的新技术，经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）于1983年由德国的Buess等首次提出［1-2］。TEM设备的核心是一台可持续、恒定地向肠腔内注入二氧化碳恒压的主机和一枚可提供最高达6倍的三维放大倍率镜头。因此，即使术者处理的是直肠中上段的病变，通过该套设备术者也能获得较为舒适的操作空间和视野。此外，因其局部损伤小、手术创伤小等特点，TEM技术不但可以作为经选择的早期直肠癌的根治性手术，也能为不耐受根治手术的中晚期直肠癌患者提供姑息手术的机会［3］。

一、TEM的术前评估

精准的术前评估和临床分期是直肠癌诊疗决策的关键。

除了常规的肛门指诊之外，笔者还推荐把乙状结肠镜或直肠镜作为一项常规的检查项目，因为它们能较为准确地显露病灶位置、环肠腔比例、大小等特征，对于放疗后难以辨别的肿瘤瘢痕，肠镜下的取活检病理都是很有必要的。影像学方面，直肠腔内超声对于浸润程度较深的直肠癌以及局部放疗后的病变，往往会过度分期［4-5］。同样地，放化疗后的直肠核磁共振有时也会存在因无法辨别瘢痕、炎性淋巴结而过度分期的现象。

此外，术前还需行胸腹盆增强CT，排除远处转移。

二、TEM的传统适应证

（一）TEM治疗良性直肠腺瘤

最初，Buess等［2］将无蒂直肠腺瘤和T1期的低危直肠腺癌作为TEM技术的适应证。对于良性腺瘤而言，能否全层切除关系到病灶的肿瘤学预后是否令人满意，也正因如此，TEM技术较其他分块切除的手术操作而言可以为患者带来更低的局部复发率。

大样本病例系列研究揭示了TEM在治疗直肠腺瘤方面令人满意的局部复发率。Guerrieri等［6］回顾性分析了366例直肠腺瘤手术病例，在平均84个月（1～190个月）的随访中，共有16名患者（4%）出现了局部复发，这16位患者中有87.5%（14人）接受了二次TEM手术，随后无再复发报告。但目前的研究绝大多数都是回顾性的，前瞻性的随机对照研究数量仍然较少。

Allaix等［7］研究了293位患者术后病理标本特征与患者预后的关系，单因素分析结果显示：肿瘤直径小（P=0.007）、阳性切缘（P＜0.001）与预后风险相关；在多因素分析中，Allaix等人指出阳性切缘是局部复发的唯一独立风险因素（P=0.003）。McCloud等［8］指出腺瘤的大小、能否完全切除，是两项预测切除后复发的重要指标。通常来说，肿瘤占据直肠肠腔75%周径以下的无蒂、广基直肠腺瘤，特别是绒毛状腺瘤，是TEM手术的最佳适应证［9］。

然而，Arezzo等［10］的回顾性研究指出，TEM技术对于体积大的环腔生长的腺瘤（平均纵向长度7 cm，平均面积75 cm2）也是可行的。对于那些巨大的直肠腺瘤，Arezzo等人认为TEM术后的局部复发与较小的直肠腺瘤之间差异无统计学意义。

根据笔者的经验，TEM在切除直肠大腺瘤的技术壁垒之一在于如何能够更稳固地缝合切口，而非病灶本身的复发或者切缘不净。加拿大学者报道，由于强健的直肠系膜壁存在，即使直肠切缘是缺损敞开的，创面也是安全的，但缝合关闭直肠壁缺损可以减少术后并发症发生率［11］。因此，对于较大的直肠腺瘤，推荐行经TEM系统二次缝合加固或者经肛门加固。综上，TEM最常见适应证为生物学特性和肿瘤学特性良好的直肠腺瘤，也可以因其在较大环腔生长的直肠腺瘤中的令人满意的效果和相对较低的复发率而拓宽。

（二）TEM治疗经选择的T1期直肠癌

Doornebosch等［12］指出当肿瘤的直径大于或小于3 cm时，复发率的差异也具有统计学意义（分别是39%和16%；P＜0.03）。而肿瘤的直径在2～3 cm之间与肿瘤直径在2 cm以内的术后局部复发率的差异并无统计学意义（依次为33%和15%；P=0.1）。

Morino等［13］回顾性研究了107例行TEM手术治疗的T1期直肠癌患者，经过平均54个月的随访发现，只有黏膜下层浅层受浸润的患者，较黏膜下层中、深层受侵的患者在局部复发率上的差异有统计学意义（分别为0%和22.7%；P＜0.05）。他们的多因素分析指出T1亚分期是预测肿瘤复发的一个独立因素。

此外，Hompes等［14］还提出虽然传统的根治性手术在治疗直肠癌时可以更好地清扫淋巴结，但TEM患者术后的长期生活质量更高。因此，对于高选择的T1N0期患者，根治性全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME） 并 无 优 势。 但需要注意的是，尽管TEM已被尝试着应用于更高分期的直肠癌治疗之中，其较根治性手术而言的优势尚未得到证实。

总结目前的研究，笔者认为TEM在具有如下肿瘤学、形态学特征的早期直肠癌治疗中，是一项推荐的治疗术式：（1）肿瘤环肠腔生长小于40%～50%［15-16］；（2）肿瘤直径小于 3 cm；（3）浸润深度局限于黏膜下层的上1/3；（4）中、高分化肿瘤；（5）临床分期T1N0期且无神经脉管受累。

三、TEM适应证的最新进展

（一）TEM治疗神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）

近年来，随着结肠镜筛查大肠癌技术的流行，直肠神经内分泌肿瘤（NET）的发生率正在逐步上升。

Kumar等［17］回顾性研究了24位接受TEM技术切除直肠NET的患者。这些患者中既有接受TEM手术作为初次手术的，也有因肠镜无法完全切除病灶而行二次TEM手术的。所有患者的术后病理切缘都为阴性，且在长达12年的随访中，无一复发。

北京协和医院也回顾了59例行TEM的NET病例（38例为初次手术，21例为补救性手术），所有病例都达到了R0切除。在平均长达3年的随访后，并未发现任何一例复发［18］。这也是目前国际上能找到的例数最多的将TEM应用于NET的研究报道。

NET复发的危险因素包括：异形外观、体积巨大、淋巴结侵犯等。目前对于外观典型、直径小于2 cm的NET，即使肠镜下切除不彻底，也可以行补救性TEM手术，但对于存在高危因素的NET，TEM在其中应用的可行性仍有待验证。

（二）TEM治疗胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）

GIST是一种罕见的发生于消化道的间叶细胞来源的肿瘤，直径大于2 cm的GIST患者推荐接受外科手术治疗。由于GIST患者中淋巴结转移情况十分罕见，常规的根治性手术似乎有些治疗过度。

尽管结合伊马替尼降级减瘤和TEM手术技术的综合疗法目前只有个别的报道［19-20］，大宗的临床试验并未开展，这种方法为GIST的治疗提供了一种新的思路。由于避免了大范围根治性的切除手术，患者经受的手术打击更小、术后恢复更快、并发症也更少、术后生活质量也更高。本院回顾性分析了伊马替尼结合TEM手术患者的预后情况并得出此方法是充分可行的结论，且不会增加围术期或术后并发症发生的相对风险［21］。

（三）TEM应用于直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘的修补

瘘是肛肠科和其他科室常见的一种并发症或者原发病，通常多由医源性的操作或者先天性的缺陷引起，对于那些医源性的瘘，修补手术绝大部分都是经括约肌间或者经会阴的修补，对患者的生理解剖损伤较大。

TEM手术应用于瘘修补的大样本研究报道尚不充分，绝大多数的修补手术都是以病例报告的形式公布。北京协和医院治疗直肠阴道瘘的经验认为：硬化的瘘口瘢痕和瘘口周围溃疡组织是直肠阴道瘘复发的主要因素［22］，借助TEM技术，术者可以使用针型电刀精准地切除病变硬化组织，并保存尽可能多的新鲜正常组织，同时，剔除硬化组织还可以达到缝合缘两侧减张的目的，使得腔内缝合更加牢固可靠。

Kanehira等［23］回顾性报道了一项用TEM技术为10例患者治疗直肠膀胱瘘的研究，总体修补成功率达70%。更多的学者认为较易处理的瘢痕组织是能实行TEM技术修补瘘口的关键，而非取决于患者病情的复杂程度或者直肠与何种器官相通［24-26］。

（四）TEM平台的经肛门全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）

TaTME于2010年一经Sylla等［27］提出，就以其革命性的“自下而上”的路径和令人满意的预后，得到了全世界的关注。此项技术旨在解决传统TME手术中一些困扰术者已久的难题，例如：如何准确定位肿瘤远端切缘；如何在狭窄的男性骨盆里经行手术操作；如何游离中下段直肠等。

Ma等［28］在一份涵盖573名患者的荟萃分析中指出，TaTME不但与传统腹腔镜TME就淋巴结清扫、远端切缘阳性率、远端切除范围上并无差异，而且可以获得更高的完全直肠系膜切除率（OR=1.75，95% CI=1.02～3.01；P=0.04）；更长的环周切缘以及更低的环周切缘阳性率；更低的总体术后并发症发生率（OR=0.65，95% CI=0.45～0.95；P=0.03）；而两种术式就住院时间、术中并发症、再次入院几率上差异没有统计学意义。其他一些研究则指出术中出血、手术时间、再次入院几率在两种手术方法中相近或在TaTME组中更少一些［29-30］。

根据TaTME手术使用的器械平台的不同，它可以被大致分为经肛门内镜下微创平台（TEM平台）辅助的TaTME（TEM-TME）或者经肛门微创手术平台（TAMIS平台）辅助的TaTME（TAMISTME）。目前，两种平台的对比和优劣尚未有正式的报道。前者完全利用TEM平台独有的优势——清晰地放大视野和恒定的腔内气压。Rouanet等［31］报道了在30例因晚期肿瘤或肿瘤复发而接受TEM-TME术的病例分析，26位患者（87%）达到了R0切除，在平均长达21个月的随访中，仅有4位患者确诊局部复发，30位患者的整体一年生存率为96.6%（95% CI=78.0%～99.5%）。

到目前为止，TaTME实际上还是一项新技术，它的学习曲线相对来说更长，且远期预后仍有待检验，无论是TEM平台还是TAMIS平台，相关的大型临床试验仍然稀少。世界范围内对于TaTME应用于晚期直肠癌的共识尚未得出，因此，我们期待可以看到更多的关于这方面的研究，包括TEM平台与TAMIS平台之间的对比等。不过，对于精通TEM手术操作的医生来说，TEM平台似乎可以将医生和患者的利益同时最大化。

（五）新辅助放化疗结合TEM手术

术前新辅助放化疗后结合TEM手术对于中晚期直肠癌方面的研究虽然刚刚起步，但是却在国际上有不少报道。

Lezoche等［32］的一项随机对照研究将T2N0M0直肠癌患者在术前新辅助放化疗后随机分为两组，分别接受根治性手术（TME术）或者TEM手术。两组的局部复发率、远处转移率、无病生存期的差异无统计学意义。Callender等［33］研究了41名T3期的直肠癌患者，他们在新辅助放化疗后接受TEM手术，结果表明TEM手术组在复发率方面和TME手术组的差异无统计学意义（分别为7.6%和10.6%；P=0.52）。值得注意的是，鉴于新辅助结合TEM组的平均年龄较新辅助结合TME组的更年长，且前者中有四分之一的患者不适宜做根治性手术，两组的无病生存期和总体生存率的差异无统计学意义。

就肛门功能保存方面的效果也令人满意。一些学者深入回顾总结了新辅助放化疗后行TEM手术患者的直肠肛门功能后指出，TEM术一年以后患者的肛门直肠括约肌功能、排空功能并未受到很大的影响。故而在经过严格挑选的手术患者中，TEM手术较根治性手术有更大的优势［34-36］。

然而，不能忽略的是，在近似临床完全缓解的患者中（肿瘤直径＜3 cm，ycT1N0～ycT2N0），一旦TEM术后发现肿瘤复发或者未能完全切除，二次手术的R1切除率会大大增高［37］。因此，当面对具有不良病理特征的肿瘤时，应当毫不犹豫地实行根治性手术。

四、总结

TEM技术于1983年被提出，实践证明它不但是一项充满发展潜力的技术，而且还可以作为其他治疗技术的基础平台。对于TEM技术，2016年中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组专门制定了相关专家共识，较为完善地总结了目前TEM的主要适应证［38］：（1）直肠腺瘤，尤其适用于广基或无蒂直肠腺瘤；（2）良好组织病理学特征的早期直肠癌（病变占肠周＜30%、直径＜3 cm、肿瘤活动、高～中分化、cT1N0、无脉管或神经浸润、无淋巴结转移证据）；（3）经结肠镜切除局部恶变息肉（底部／周边切缘阳性或无法评估）的扩大切除；（4）适合局部切除的其他直肠肿瘤（神经内分泌肿瘤G1-G2、胃肠间质瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等）或直肠周围的其他良性肿瘤；（5）直肠的良性狭窄或吻合口狭窄；（6）直肠低位前切除术后吻合瘘的修补术；（7）直肠出血的诊断；（8）直肠及其周围病变的活组织检查；（9）直肠阴道瘘或肛瘘内口的黏膜瓣易位修补；（10）直肠异物的处理。

笔者认为虽然TEM应用于良性直肠腺瘤的适应证相对比较成熟，但是在大型环周生长的直肠腺瘤上的应用却尚未得到外科医生的重视。而就直肠癌治疗方面，TEM技术不能仅仅局限于应用于高选择的中低危T1患者身上。对于术前行新辅助放化疗治疗的患者，他们能否接受TEM手术治疗也需要更多的探究。日前，以巴西学者Habr-Gama为代表的一系列学者，甚至对直肠癌放化疗后近似完全缓解患者是否需要行根治性手术提出了不同的意见，他们提出自己的临床缓解标准以及符合标准患者的等待与观察策略（wait and watch approach）［39］，此方法因对患者的依从性要求较高（如每月一次的肠镜检查），目前，在我国实施难度较大。对于这类患者，行TEM手术既能做到了病理活检，又有可能达到根治，还保留了患者的直肠肛门功能，是一个较理想的折中方案。

理论上来说，任何高选择性的经肛门手术都可以应用TEM的平台完成，无论是一经发现的良性肿物还是经其他治疗控制后的恶性占位，目前甚至还有关于TEM在切除盆腔脓肿的报道［40］。尽管目前缺乏大量的前瞻性研究证据，TEM手术在GIST、NET、直肠瘘等上的应用仍然是前景明朗的，笔者认为TEM必然会为临床医生处理上述问题提供新的思路。TEM作为TaTME的辅助平台，是经自然腔道内镜手术（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）和微创外科手术的有机结合。全球范围内更多的关于这方面的研究正在如火如荼地进行，笔者期待着在不久的将来可以看到更多的关于TEM技术的创新、有效的新应用。