李正胜教授“运脾调精”法治疗肾病综合征经验

李珂熠，刘厚颖*，李正胜，王 叶

（贵阳中医学院，贵州 贵阳 550000）

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）系指各种原因导致的大量蛋白尿（＞3.5 g/d）、低蛋白血症（＜30 g/L）、水肿、高脂血症。其中大量蛋白尿和低蛋白血症是诊断的必备条件，具备这两条再加水肿和（或）高脂血症NS诊断即可成立。从病因上将NS分为原发性和继发性两大类，原发性肾病综合征指病因不明的一类肾病综合征，是原发性肾小球疾病的最常见临床表现。目前INS主要治疗以糖皮质激素和免疫抑制剂为主[1]。

中医虽无肾病综合征病名，但从临床症状上看，属于中医“水”、“水病”、“水肿”范畴。李正胜教授在治疗肾病综合征方面经验丰富，临床疗效显著。笔者有幸跟随李正胜教授侍诊一年，受益良多，现将教授治疗肾病综合征的经验总结如下。

1 病因病机

李正胜教授认为肾病综合征与《内经》中“水”的描述甚为相似，《灵枢·水胀》曰“水始起也，目窠上微肿……足胫肿，腹乃大，其水已成矣”。《诸病源候论》谓“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈盈，渗透皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”。元·朱丹溪将水肿归纳为“阳水”、“阴水”两大类，根据肾病综合征临床症状属于“水肿病—阴水”范畴。《丹溪心法·水肿》云“治湿当利小便之说，执此一途，用诸去水之药，往往多死。”并中提出治疗水肿应健运脾气。现代医学认为，蛋白属于中医“精微”范畴，是维持人体生命活动的基本物质，《金匮真言论》“夫精者身之本也，宜藏不宜泄”，当这种“精微物质”失于封藏，随尿液排除体外，即为“蛋白尿”。肾藏先天之精，脾主后天水谷精微运化，故五脏中统摄精微物质的关键在脾、肾两脏。李正胜教授认为脾肾两虚是肾病综合征的基本病机。

2 运脾调精

李正胜教授根据五脏六腑生理、病理相互关联的藏象整体观，认为肾病综合征不限肾之本脏，后天之本的亏虚也是重要致病因素，是故从脾论治，运脾调精为法，在临床治疗肾病综合征效果斐然。

脾主运化，《素问》谓“诸湿肿满，皆属于脾”。脾虚不能制水，湿困脾土，脾胃失司升降，肾失蒸腾开阖，故水湿泛溢。肾为先天之本，脾为后天之本，先、后天相互滋养，脾主运化水谷精微，“运”指脾对饮食的消化、吸收、布散、转化作用，既物质代谢；“化”指脾对饮食的消化吸收、精微物质化生为气血津液等维持生命活动的基本物质，这与现代医学中的糖脂代谢理论相吻合。脾的运化有赖于肾阴阳之气，而肾所藏先天之精，有需后天之脾胃运化的水谷精微充养。“蛋白”是人体的精微物质，该物质是脾通过运化将水谷转化而来，由肾脏封藏，若脾肾气虚，则运化无力，摄纳失职，导致精微物质生成不足，精微物质外流，发生蛋白尿，大量蛋白自尿液漏出发生低蛋白血症，血清蛋白减少引起水液潴留，低蛋白血症刺激肝脏使脂质合成增加发生脂代谢紊乱。因此，李正胜教授立足脾胃，健脾助运，调理脾胃升降，补肾固精，先天之精和后天之精同补，使精微输布如常，以运脾调精为法，在四君子汤合参芪地黄汤加减，治疗NS。

3 验案举隅

病案一：患者江某，女，71岁， 218年4月25日初诊，主诉：颜面、双下肢水肿伴泡沫尿1周。为求中医治疗，就诊于我科，诊断为“肾病综合征”。就诊时见颜面、双下肢凹陷性水肿，尿中泡沫增多，不易消散，伴气短、乏力，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。24小时尿蛋白定量：3.79 g/24 h；血清白蛋白：总蛋白43.0 g/L，白蛋白20.0 g/L；血脂：总胆固醇9.74 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.26 mmol/L；肾功能：未见明显异常；肾穿刺结果：膜性肾病Ⅱ期。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿病，辨证属脾肾气虚证。以补脾益肾，运脾调精为法，方用四君子汤和参芪地黄汤加味，处方：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，熟地黄15 g，茯苓10 g，山萸肉10 g，泽泻10 g，丹皮10 g，冬瓜皮15 g，大腹皮15 g，8剂，水冲服，日1剂，分3次服。2018年5月2日二诊：患者颜面、双下肢水肿较前消退，泡沫尿，气短、乏力较前明显好转，舌淡，苔白，脉沉细。24小时蛋白尿：2.10 g/24 h，处方：延用原方加减，加用陈皮，法夏，减少大腹皮、冬瓜皮用量，加陈皮6 g，法夏9 g，大腹皮10 g，冬瓜皮10 g，8剂，服法同前。2018年5月10日三诊：患者颜面、双下肢水肿基本消退，泡沫尿较前明显减少，气短乏力基本消失，舌淡，苔薄白，脉沉细。复查24小时尿蛋白：0.88 g/24 h；肝功能：总蛋白54.0 g/L，白蛋白21.7 g/L，总胆固醇9.76 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.01 mmol/L。上方去大腹皮、冬瓜皮，10剂，服法同前。

按语：患者年老，先天之精渐虚，后天失于调养，脾气亏虚，运化无力，升降失职，气血化生乏源，无力滋养先天之精，肾精亏虚，固摄无权，脾不升清、肾不藏精，则精微下泄，发生蛋白尿。肾失开阖，浊阴不化，水湿泛溢四肢肌表，则见颜面四肢水肿。治疗以补脾益肾，运脾调精为法，运用四君子汤健脾益气，复脾运化之力，水谷之源得充，精微代谢如常，参芪地黄汤具有滋阴补肾，益气健脾之效，补肾填精，益气固脱，健脾升清，肾藏精，脾升清，精微不泻，水湿得化。水肿较重，故加冬瓜皮、大腹皮利水消肿。二诊患者水肿渐消，尿中泡沫未减，故仍以运脾益肾调精为主，利水消肿为辅，减少冬瓜皮、大腹皮用量，加用陈皮、法夏行气燥湿，调整脾胃气机助运化。三诊患者颜面、双下肢水肿消退，泡沫尿明显减少，气虚症状基本消失，故去大腹皮、冬瓜皮。李东垣认为肾主水、藏精都须脾阳推动、固摄，脾胃损，无以运化水谷精微，气血化生乏源，则肾精亏虚，摄纳之力不足，肾失封藏，发为疾病，故治疗应以运脾调精为本。

病案二：患者王某，女，26岁，2018年5月3日初诊，主诉：反复颜面、双下肢水肿伴泡沫尿4年，复发加重3天。患者4年前于我院住院治疗，未行肾脏穿刺，诊断为“肾病综合征”，住院期间，予“醋酸泼尼松40 mg，来氟米特30 mg”治疗，症状缓解后出院，遵医嘱逐渐减量至停药后症状好转。4年间复发2次。3天前患者因劳累后出现颜面及双下肢水肿，伴泡沫尿，肢软乏力，少气懒言，精神纳眠欠佳。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。我院查生化全套回示：总蛋白36.4 g/L，白蛋白20.0 g/L，总胆固醇8.83 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L，24小时尿蛋白定量：3.8 g/24h；肾脏穿刺：符合微小病变性肾病合并轻度系膜增生性肾小球肾炎。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：水肿病，辨证属脾肾气虚证。以补脾益肾，运脾调精为法，方用芪锦颗粒加味，处方：地锦草15 g，黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，熟地黄15 g，茯苓15 g，山萸肉10 g，泽泻10 g，丹皮10 g，冬瓜皮15 g，大腹皮15 g，8剂，水冲服，日1剂，分3次服。2018年5月11日二诊：患者颜面双下肢水肿较前明显消退，尿中泡沫较前减少，仍感肢软乏力，饮食不香，舌淡，苔白腻，脉沉细滑。复查生化全套回示：总蛋白44.8 g/L，白蛋白23.5 g/L，总胆固醇8.83 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L；24小时尿蛋白定量：2.4 g/24 h。处方：延用原方加减，去大腹皮、冬瓜皮，加藿香、佩兰、陈皮、法夏，加藿香15 g，佩兰15 g，陈皮6 g，法夏9 g，8剂，服法同前。8剂后症状明显好转，继续按原方服用。

按语：患者肾病综合征诊断明确，患者水肿反复发作，脾虚不能制水，水湿妄行，流遍四肢，水湿困阻中焦，脾虚更甚，不能运化，水谷之海空虚，气血精微不能化生，而致肾精亏虚。脾肾亏虚，当升者不升，当降者不降，清者化浊，行者阻而不同，则见水湿泛溢肌表，精微随小便漏出。患者兼有长期服用糖皮质激素等药物损伤脾胃，故兼见肢软乏力，少气懒言，纳差。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细，辨证为脾肾气虚。治疗上从健脾益气入手，运用四君子汤和参芪地黄汤加减，方中以地锦草、黄芪为君药，苗药地锦草，苗医常用地锦草治疗小儿疳积，视为大补脾气之品，方中加入地锦草意在补益中宫，健运脾气，与黄芪同用增强益气健脾之功效，脾气得运，水湿得化，精微输布得调。党参、白术、茯苓组成四君子汤，是健脾益气，能健脾祛湿，助运脾气。参芪地黄汤，补肾益气，利湿而泻肾浊。患者水肿较重，故予冬瓜皮、大腹皮利水消肿。二诊患者水肿渐消，蛋白尿较前减少，故去冬瓜皮、大腹皮，患者仍感肢软乏力，少气懒言，纳差，根据舌脉，属湿困脾胃，故加藿香、佩兰芳香化湿，陈皮、法夏行气化湿，健运脾气。本病例从脾论治NS，从脾论治，抽丝剥茧，缓缓而图，反而病情趋稳定，对NS这样的疑难之疾，中医之功确不能小觑。

4 讨 论

西医治疗NS以糖皮质激素和免疫抑制剂为主要治疗药物。虽然糖皮质激素治疗是治疗NS的“王牌”但仍不能全面覆盖，中药汤剂做到了很好的补充。李正胜教授在NS的治疗和研究过程中，对中西医结合治疗NS的有效性及安全性作了深入的研究，认为脾肾气虚是NS基本病机，提出以“运脾调精”为治法，以四君子汤合参芪地黄汤为基础方，黄芪的现代药理研究颇多，在降尿蛋白方面疗效确切[2]。有研究证实，黄芪、白术、茯苓等健脾益气的药物有增强免疫力，减少蛋白尿的作用[3]。经过反复临床实践证明，“运脾调精”法疗效确切，能改善患者的临床症状，减少尿蛋白，减轻高脂状态，有效地延缓NS的进展，保护肾脏。