冠脉介入术后支架内再狭窄治疗进展

2019-01-03孔令阁

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2019年12期

颜安，孔令阁

（内蒙古民族大学第二临床医学院，内蒙古呼伦贝尔 022150）

上世纪七十年，在瑞士开展第一例经皮球囊冠状动脉扩张成形术（PTCA），拉开介入治疗崭新的一页，由于客观条件限制，术后ISR发生率约30%[1］，随后金属裸支架以及药物洗脱支架的应用使ISR发生率降至10%左右[2］，虽然ISR发生率逐年降低，但仍是冠脉介入治疗（PCI）的难题。ISR治疗多以球囊血管成形术、支架植入、冠脉搭桥等治疗为主，本文就ISR的治疗进展进行简述。

1 球囊治疗

1.1 普通球囊

球囊血管成形术治疗ISR主要通过压迫支架及血管壁上的新生动脉粥样硬化斑块，但扩张的斑块会造成内膜损伤，血栓形成，导致闭塞动脉，在术后六个月内，靶病变部位发生再狭窄的几率在30%，所以目前治疗ISR多主张以球囊血管形成术联合支架植入或药物球囊。

1.2 切割球囊

切割球囊是在非顺应性球囊表面纵向安装3～4个金属刀片，刀片被折叠在球囊材料之内，送至病变部位，扩张球囊后刀片伸出球囊外，能够使狭窄部位有序的扩张，减少撕裂，防止球囊侧滑等问题，然而在冠脉介入支架内再狭窄的治疗上，切割球囊与普通球囊相比，没有减少复发性ISR与主要心脏不良事件（MACE）的发生率。

1.3 药物球囊

药物球囊导管与球囊血管成形术导管类似，但球囊表面覆盖有抗增殖药物药物、间隔物或赋形剂的复合物，在临床应用最广泛的为紫杉醇药物球囊（PCB），紫杉醇具有高度的亲脂性，有利于血管壁的吸收与保留，且抗冲刷能力强，能扩散到动脉壁的深处，有效的抑制平滑肌细胞及内膜细胞的增殖，在治疗再狭窄有其独特的优势。与药物洗脱支架相比，它避免了ISR病变中的多个支架支撑层，缩短了双重抗血小板治疗的持续时间，减少不良事件的发生。在一项使用普通球囊与PCB治疗ISR比较实验中，6个月时再狭窄发生率为普通球囊组43%，PCB组5%（P=0.002），12个月时，MACE发生率普通球囊组31%，PCB组4%（P=0.01），药物球囊在治疗ISR优于普通球囊[3］。Xu B[4］等学者认为紫杉醇支架（PES）与PCB在治疗洗脱支架再狭窄，9个月管腔丢失率以及12个月的复合临床事件率上两者之间差异不显著。

2 药物洗脱支架植入

球囊血管成形术为部分病人提供一种恢复血运的方法，但它也有一定的局限性，血管重塑与新生内膜增生均是引起ISR的主要原因，药物洗脱支架能够提供机械支撑以及缓慢释放抗增殖药，抑制ISR发生的主要原因-平滑肌细胞及新生内膜细胞增殖。Siontis[5］等的一项荟萃表明在ISR治疗策略中，第二代药物洗脱支架用于治疗ISR拥有更好的远期效果，药物球囊治疗也能获得等同效果，明显优于单纯球囊扩张、金属裸体支架等方案。Giacoppo[6］在一项关于4880名ISR患者治疗荟萃中表明，药物洗脱支架与药物球囊具有相似的功效，远期MACE发生率明显低于其他治疗方法。

3 冠状动脉搭桥术

随着球囊及支架技术的进步，以及影像学指导和辅助药物治疗，经皮冠状动脉介入治疗目前是心肌血运重建最常用的方法，而在一些特殊情况下冠脉搭桥将是更好的选择，在弥漫性病变及左主干病变中，与PCI相比，CABG手术与有着更好的临床结果以及更好的血管造影结果。如合并高风险疾病如糖尿病、严重心功能全冠脉搭桥可作为首选。

4 血管近距离放射治疗（ICBT）

腔内近距离放射治疗通过抑制细胞增殖，达到治疗ISR，适用于治疗新生病变、无支架再狭窄和ISR，手术和术后不良事件发生率很低[7］。Negi SI[8］等对186名DES-ISR患者（283例病变）进行ICBT治疗，6个月时TLR的发生率为3.3%，1年时为12.1%，2年时为19.1%，3年时为20.7%，ICBT治疗复发性DES-ISR是安全的。