踝关节骨折并下胫腓骨分离手术治疗分析

于兴宝

( 七台河市七煤医院骨三科 ， 黑龙江 七台河 154600 )

踝关节骨折为临床常见病、多发病。该疾病患者通常合并下胫腓分离现象。这种情况会引发患者踝关节稳定性变差，因此病患需要通过手术予以治疗。倘若病患未能在第一时间获得行之有效的治疗，将会造成踝关节疼痛以及创伤性关节炎等不良症状[1]。对于此类疾病，通常以拉力螺钉固定为主。为了全面分析踝关节骨折合并下胫腓骨分离疾病应用手术治疗的临床效果结合实际情况，本文选择2016年7月-2018年7月，我院收治的106例该疾病患者为研究对象。并对部分病患应用了拉力螺钉固定治疗。得出心得，现将具体结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2016年7月-2018年7月我院收治的106例踝关节骨折并下胫腓骨分离患者为研究对象。经诊断以及相关检查，受试者确诊。符合卫计委最新颁布的关于此类疾病临床诊断标准。病患均为新鲜性损伤，在入院之后实施踝关节的侧位、正位X线片检查，确诊为此类疾病。在此其中，男患者64例，女患者42例。年龄区间为25.68-67.56岁，平均年龄为(37.62±1.52)岁。从受伤位置来看，右侧踝关节骨折共计66例，左侧踝关节骨折共计40例。患者损伤原因：重物砸伤10例，扭伤20例，坠落伤34例，交通意外42例。在所有患者中，开放性骨折共计6例。病患从受伤到入院时间为2.5-15天。平均时间为(5.87±0.32)天。从骨折类型来看依照Lauge-Hansen分型：旋后-外旋型4°6例、2°38例。旋前-外展型3°14例，2°18例。旋前-外旋型4°共计22例，3°共计8例。受试者自愿参加实验调查，在此同时签署了知情同意书。依照就诊次序，将其随机分为对照、观察2组。在此其中观察组62例，对照组44例。经比较证实2组受试者基线资料无明显差异，P>0.05。具有可比性。

2 方法：2组受试者均接受常规化膜外麻醉。对于旋后-外旋2°的病患，应当使用腓骨后缘纵行切口；而对于旋前-外展型2°患者，应使用标准化内踝切口。其余各个类型均要显露出后踝。同时延长内踝切口。在此之后，向后方剥离，可暴露后方的骨折线[2]。患者手术中具体整复顺序为：外踝、内踝、后踝、下胫腓关节。对于后踝骨折患者，依照骨折线累及关节面规格情况，可以利用可吸收螺钉、带螺纹空心螺钉以及松质骨螺钉加以处理。其应和骨折线垂直固定内踝以及外踝骨折患者，均使用钢板螺钉实施固定。如果患者同时合并三角韧带断裂，必须予以缝合修复。骨折内固定稳定性强与胫距关节外侧上方2cm确认进针点。同时利用2个拉力螺钉平行在胫骨关节朝向前方倾斜25°-30°进钉[3]。观察组受试者拉力螺钉应贯穿2层腓骨皮质以及外侧胫骨皮质。对照组拉力螺钉应贯穿两侧腓骨皮质和2层胫骨皮质。在完成手术之后，可利用石膏托全面固定患者的踝关节保持功能位。1个月之后去石膏，不负重开展踝关节活动。3个月后逐步进行负重训练。

3 评价指标：本实验依照Mazur关节症状以及功能评分标准，对患者的踝关节功能康复情况进行全面评价。详细包含：关节活动范围、使用支具或者拐杖、具体行走距离、疼痛感、步行等等。详细判别标准为：优秀：92分以上；良好：87-92分；尚可：65-86分；差：65分以下。优良率=优秀率+良好率

4 统计学处理：本实验使用SPSS21.0软件包，对计数资料使用x2计算，当P<0.05.视为存在统计学差异。

5 结果

5.1 2组受试者治疗效果比较：观察组内优秀38 例，良好18 例，尚可2例，差4例。观察组受试者治疗优良率为90.32 %。对照组内优秀 20例，良好8 例，尚可10 例，差6例。对照组受试者治疗优良率为63.64 %。相较于对照组，观察组受试者治疗优良率明显更高，P<0.05。

5.2 2组预后情况对比：对106例患者开展随访。平均时间为(2.58±2.64)个月。受试者骨折愈合时间为4-6个月。从愈合情况来看，I期伤口愈合共计102例。4例患者发生伤口红肿现象。经换药之后全面愈合。不存在显著感染、骨髓炎案例。经手术治疗后1个月内，观察组受试者发生拉力螺钉松动共计4例，占据6.45%。对照组受试者拉力螺钉松动2例，占4.55%。发现之后取出松动的拉力螺钉，患者好转。剩余患者均在4个月之内取出下胫腓关节螺钉。观察组中出现拉力螺钉断裂者共计2例，对照组出现拉力螺钉断裂者共计10例。相较于对照组，观察组受试者拉力螺钉断裂率明显更低，P<0.05。

讨 论

踝关节骨折为临床常见病、多发病。最近几年，该疾病的发生概率呈现出了逐年上升的趋势。人体的踝关节主要由距骨、胫骨以及腓骨下端所构成。几乎整个人体重量均附载于踝关节之上。由此能够看出，踝关节为一个高度适配负重关节类型。

当该关节在承受重量时，其就会以恒定的方式接触地面，如果用力发生不适宜的变化，踝关节的关节面正常功能以及骨质改建将会受损[4]。踝关节的退行性病变正是因为此类长时间生物学环境改变所引起。相关研究证实，如果距骨向外移动，就会引发踝关节负重面积下降。因为负重面积有所降低，应力过于集中。久而久之就会引发踝关节出现退行性病变。所以说，利用有效方式保持踝关节的稳定性，有着相当重要的现实意义。从引发踝关节不稳定的因素方面来看，主要为腓骨长度变化、韧带受损、腓骨长短肌损伤以及下胫腓联合分离等等。有效维持踝关节稳定性的结构重点还包含了做好下胫腓关节稳定工作。倘若该关节分离，踝穴就此加宽，进而在一定程度上改变了人体踝关节的生物力学环境，导致踝关节功能异常。由此能够看出，积极恢复踝关节稳定性为治疗此类疾病的关键所在[5]。针对踝关节骨折合并下胫腓骨分离患者，其治疗必须以维持踝关节稳定为基础，积极恢复下胫腓关节正确解剖关系。国内文献证实，踝关节骨折合并下胫腓关节分离患者在术前麻醉之后，利用C壁X线设备摄片，全面对比双侧踝穴和下胫腓关节应力为正位片情况，以判断是否存在下胫腓关节分离现象。这种检查方法所取得的阳性率可以达到90.3%，另有学者指出，在患者接受手术过程中与骨折固定之后，利用外旋应力X线透视设备测定并对比双侧踝关节胫腓关节间隙差异，如果两侧的差异在1mm以上时，即可诊断为下胫腓关节不稳定，诊断准确率高达100%。从是否需要实施内固定角度来讲，其完全取决于腓骨长度恢复情况、腓骨固定和内侧重建详情。在进行手术中，需要进行外旋应力位X线检查。倘若内侧关节腔隙在2mm以上，则证实为不稳定。需要使用拉力螺钉进行固定。当前对于有效固定下胫腓关节拉力螺钉螺纹需要穿过胫骨单侧还是双侧的皮质还没有定论。

本组实验研究结果证实，在固定下胫腓关节拉力螺钉穿透3层皮质和穿透4层皮质同样具备优秀的稳定性。并且值得说明的是，相较于后者，前者的断定率更低。通过术后随访可证实，和对照组相比观察组受试者治疗优良率明显更好，P<0.05。之所以出现这种情况，主要因为下关节拉力螺钉穿透了3层皮质骨之后，早期可以达到稳固牢定的效果。且随着患者固定时间的延长，固定在胫骨外侧，螺钉部分会由于踝关节活动，进而引发胫骨内部分螺钉四周骨质由于应力集中，发生改建。在这种情况下，拧入胫骨内的螺钉出现部分松动。此刻人体踝关节四周组织已完成了基本化修复。下胫腓关节的拉力螺钉松动允许少部分踝关节活动，其更为符合人体生物学要求。因此可以取得更为显著的功能恢复率。