认知行为疗法对2型糖尿病抑郁患者抑郁情绪的改善作用

皇洒洒

如今糖尿病(diabetes mellitus，DM)已成为影响全球人类健康的三大慢性非传染性疾病之一，且以2型糖尿病更为普遍。根据国际糖尿病联盟(IDF)估计结果来看，全球患有糖尿病[1]的人数约有4.15亿，且数量呈上升趋势，至2040年数据将会增加至6.42亿。目前中国已有9 200万糖尿病患者，并且是数据增长最快的国家。目前糖尿病已发展为威胁中国公众健康的一项重大因素[2]。糖尿病在给患者带来沉重的躯体危害和经济负担时，还具有病程长、并发症多、长期用药等特点，也给糖尿病患者带来很多严重的心理障碍，其中抑郁是最常见的心理障碍[3]。并有调查研究表明糖尿病患者的抑郁障碍的患病率高于一般人群[4]。抑郁症状是糖尿病研究中常见的心理因素，且Meta分析表明，抑郁症状是增加糖尿病发生率的风险因素之一[5]，同时糖尿病患者发生抑郁症状的风险也高于健康人群[6]。糖尿病合并抑郁症患者致残风险高，糖尿病与抑郁症共病患者的全因死亡率明显增加，且抑郁症是糖尿病患者依从性差的绝对危险因素[7]。Arigo等提出了“糖尿病合并抑郁”的概念，并通过研究发现抑郁情绪影响糖尿病患者在血糖的自我管理及治疗方面的表现，均不利于糖尿病的控制和治疗[8]。2013年《中国2型糖尿病防治指南》新提出了关注“糖尿病患者的社会心理适应”的观点。目前糖尿病属于心身疾病健康的观念已被广泛认可，因此，在对糖尿病患者治疗时，既要解决糖尿病本身疾病问题，也要帮助患者改善抑郁心理状态，双管齐下，两方共重，这对疾病治疗可产生重要影响和意义[8]。目前有关心理治疗在糖尿病的治疗方案中也备受关注，其中认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)更受到期待和重视。

1 认知行为疗法概述

20世纪60年代末70年代初，美国精神病学家贝克教授在针对抑郁症治疗时提出了一种新的治疗方法——认知疗法。且近年来，认知技术同各种行为治疗技术相融合，在这种背景下形成了一种新的理论和实践体系——认知行为疗法[9]。认知行为疗法是常用的心理干预方法之一，是指在纠正患者不合理的认知观念 (或)行为的基础上，来帮助其转变不良情绪反应，进而解决患者的一系列生理和心理问题。有研究表明认知行为疗法有利于促进患者建立合理认知并改变情绪及行为，增强其在疾病治疗方面的主观能动性、依从性，提高2型糖尿病患者的自我管理效能，从而有助于改善疾病预后和不良结局[5]。2010年，美国精神病学会的一项指南也特别强调了心理干预特别是认知行为疗法对2型糖尿病抑郁患者抑郁症状的治疗效果[9]。认知行为主要是通过改变患者的不良认知，思维、信念以及行为，进而达到消除不良情绪和行为的目的[10]。可以帮助患者成为自己的治疗师，并且运用自我管理和调控的技巧有效地控制自身的认知和行为[11]。

2 2型糖尿病和抑郁情绪的相关性

虽然从属于不同的专科领域，但抑郁状态和2型糖尿病既存在生物学方面的内在关联，又在漫长的疾病过程中形成了互相影响的关系[12]，糖尿病患者多具有依赖性、被动性、不成熟性及缺乏安全感等性格特征。有研究发现，糖尿病患者易激动，情绪稳定性差[13]。部分患者对糖尿病存在不正确认知，认为糖尿病是不治疾病，当病情持续进展恶化、出现不可控制的并发症时，患者常表现出抑郁情绪[14]，这都会使病情愈演愈烈，进一步加重。抑郁时皮质醇分泌增多，促进糖异生，拮抗胰岛素，抑制血糖的利用，也可通过影响下丘脑-垂体靶腺轴使升糖激素如生长激素分泌增加，使血糖升高[13]。疾病与抑郁情绪相互影响，从而影响患者身心健康。

3 认知行为疗法在2型糖尿病患者抑郁情绪中的作用

认知行为疗法通过改变负性情绪和认知、增加良性情绪的技能培训(解决问题的方法，应对事件的反应，放松疗法等)，能够帮助患者树立信心，增强应对能力，可有效减少抑郁的发作和严重程度，帮助患者建立良好的认知，进而有助于糖尿病患者形成正确的治疗行为，改善抑郁情绪，以上这些治疗已被证实有效[15-16]。

4 认知行为疗法在2型糖尿病患者抑郁情绪中的应用形式

4.1 认知行为疗法的多种形式干预

4.1.1 个体认知行为疗法 分为初始、中间和最后三个治疗段。每个阶段4次治疗，疗程12周。每周治疗1次，1 h/次。

初始阶段：在与患者彼此信任的基础上建立相互合作的治疗关系，理解并接纳患者，了解患者最基本的生活信念及对疾病的假设与期待，并评估患者重要生活事件，目前的生活环境，存在的问题及应对方式，社会支持状况以及不良信念[5]。中间阶段：向患者解释认知行为治疗的原理、过程、方法，帮助理解负性思维，想象行为与疾病的关系，用结构方式帮助患者学会自身识别、观察及评估负性自动思维，引导患者重新评价自身对疾病及生活的信念，帮助其纠正负性认知，形成正性认知模式，与患者共同制订治疗目标与计划，建立科学的应对方式，同时向患者介绍2型糖尿病期正常生存的良性病例，与其分享成功的治疗经验；每次治疗后提供监测自动想法的家庭作业，增加积极性与参与度。最后阶段：对治疗进行总结，巩固，强化，评价治疗效果。

部分患者表示在认知行为干预治疗下，不仅接受了2型糖尿病的科学健康知识，而且改变了以往对“2型糖尿病无法治愈相当于绝症”“2型糖尿病定会有严重的并发症”“我患病就是一个有缺损或无价值意义的人”等对自我和未来的歪曲认知。干预后患者对药物的恐惧情绪减轻，依赖性降低，并在饮食及运动管理等非药物治疗中构建了更科学有效的行为模式，治疗信心增强[5]。由此可见认知行为疗法能促进患者改变负性情绪和不良行为，建立合理认知和科学行为，增强治疗的参与性、主观能动性、依从性，从而提高2型糖尿病患者的自我管理效能，改善疾病预后[17-18]。

4.1.2 团体认知行为疗法 团体认知行为疗法是通过举行团体活动来纠正患者不合理认知及行为，可有效改善患者因对疾病缺乏了解度而产生的紧张、恐惧、抑郁、焦虑等情绪。通过开展集体讲座与讨论、发放纸质资料的方式，向团体中患者讲解糖尿病相关知识。内容包括：糖尿病并发症，临床表现及预后；糖尿病与心理、社会因素的相关性；糖尿病患者在饮食、运动及外出等日常生活方面的注意事项；如何采取积极应对方式解决生活中的不良事件，纠正负性情绪。最后患者相互交流、讨论，并对一些消极的观点及概念进行指导与纠正[18]。

4.1.3 家属参与认知行为疗法 家属需学会治疗经过的3个分期：初期要对患者问题有全面了解，包括何种关键问题造成抑郁情绪的产生，问题如何发生发展及前后关联，生活环境、教育背景、应对方式、社会支持系统等有关的负性自动想法。中期主要是引出患者的自动思维，并在现实生活中协助其检验、修正，提高社会适应能力。后期深入挖掘产生自动思维的认知方式，并以能适应现实环境的认知方式进行替换，再加以强化、实践，防止复发。然后对家属进行模拟情景考核，由心理咨询师扮演患者角色，家属按上述步骤进行认知行为疗法干预，消除其不良情绪和行为，咨询师最后给予评分，最终评定家属是否应用合格。本研究发现家属运用认知行为疗法参与心理干预，对2型糖尿病患者的抑郁症状有明显的改善作用[19]。

4.1.4 社区联合结构式团体认知行为疗法 目前常规糖尿病社区管理是社区医院最常用的治疗管理方法，但由于缺乏个体化和针对性，且合并抑郁症的患者治疗依从性差，因而在对这类患者的整体管理中应用效果并不理想。但在常规社区治疗及护理的基础上尝试开展结构式团体认知行为治疗，引导患者进行情绪评估和管理，并在特定环境下让患者识别自身抑郁情绪，并学会如何有效管理，积极应对压力，挑战不合理信念等。除此之外该干预模式还注重团体氛围的营造，使团体成员由最初的警戒、封闭和敏感逐渐转变为一种开放、彼此信任和支持的新型人际关系，使患者除了能享受家庭和社会资源支持之外，还能在借助团体同伴的支持下，获得对相似患病经历的交流和学习，让患者进一步寻找相互支持的资源，提升自我管理技能。经研究发现在此模式干预下的2型糖尿病患者抑郁程度要低于常规护理干预下的患者，在改善患者的心理状况，摒弃不合理观念，扭转负性情绪方面取得明显成绩和效果[20]。

4.2 认知行为疗法的多种结合形式

4.2.1 借助网络教育平台成立认知行为疗法网络 成立网络教育小组，将饮食、运动、情绪调控等生活内容，专业血糖监测等内容制作成图文并茂的动画、图像等，上传到由笔者所管理的糖尿病教育网站，内容包括自我情绪管理、糖尿病患者励志故事分享、古今中外患糖尿病名人自我糖尿病管理故事、开心励志歌曲及励志标语。并由相关人员为患者进行入组教育，并互动交流、定期传输血糖及血压数据，并为患者答疑，给予心理安慰和支持，定时提醒患者登录学习。有相关研究表明，在此教育模式下的糖尿病患者用PHQ-9量表评分，结果显示其抑郁情绪明显减少[21]。

4.2.2 认知行为疗法结合结构式心理护理 内容是将心理支持干预，家庭支持，放松训练，联合认知行为疗法相融合。①心理支持干预：进行心理诱导，使其主动诉说真实内心想法，耐心倾听，并给予评估和针对性心理疏导，通过心理方法如暗示、转移等缓解负面情绪。②家庭支持：在向家属介绍疾病基本情况的同时，并告知相关注意事项，使其获得对疾病的深层次认知，缓解其紧张、焦虑情绪，从而安心陪护，给予患者安慰和支持，增加其安全感。③放松训练：根据患者个人爱好，借助音乐、想象等方法分散其注意力。④认知行为干预：邀请相关专家进行健康知识讲座，内容包括2型糖尿病发病机制，最新的治疗方式及效果，并针对性解答患者问题，邀请治疗效果较好的患者传授自身经验，并进行互动交流，以消除患者错误认知，增强治疗信心，最后发放医院自制健康手册，通过多媒体、图片等方式，促使其详细了解疾病知识[22]。

4.2.3 认知行为疗法结合抗抑郁药 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药(SSRIs)为抗抑郁的一线药物，因降低血糖和体质量的效果明显，被推荐为治疗糖尿病合并抑郁的药物。有相关研究应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药艾司西酞普兰结合团体认知行为疗法对2型糖尿病抑郁患者进行干预，强调药物治疗时联合认知行为疗法，给予心理支持，以帮助患者建立正确疾病认知[23]。研究结果显示，接受8周治疗后，观察组抑郁评分，血糖水平等要低于常规治疗下的对照组[23]，说明认知行为疗法结合抗抑郁药一方面通过药物作用改善抑郁情绪，另一方面通过认知行为疗法纠正患者的错误认知，形成对自身和疾病的正确看法，提高积极情绪，在患者抑郁情绪，服药依从性，血糖水平方面改善作用明显，从而有助于疾病治疗和心理健康[24]。

5 认知行为疗法在2型糖尿病患者抑郁情绪中的效果评价

抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)包括20个条目，4级评分，标准分越高，表示症状越严重。标准分大于51分提示有抑郁症状，51～59分为轻度，60～69分为中度，70分及以上为重度[24-25]。

6 认知行为疗法在2型糖尿病患者抑郁情绪中的效果

有研究表明[3]，接受认知行为疗法的糖尿病患者改善抑郁情绪的效果更佳。也有研究证明，抑郁是糖尿病压力的危险因素，抑郁症状的减轻不仅可以使糖尿病症状得到明显改善，而且患者生活质量也有明显提高，Meta分析结果显示在认知行为疗法干预下，患者的抑郁症状明显改善，患有抑郁情绪的人数也要明显低于常规护理措施的糖尿病患者[24]。

目前我国糖尿病患者人数较多，且数量具有不断上升的发展趋势。糖尿病伴发抑郁不仅导致患病率高，而且在患者的治疗效果方面有严重不利影响，导致致残率和致死率增加，因此我们应该对此给予足够重视。有相关研究表明[26]，认知行为疗法在患者血糖的调理，抑郁状态的改善等方面效果明显。但是目前认知行为疗法对糖尿病合并抑郁疗效的相关研究尚未开展大样本调查，在医院中也未受到足够重视，在实践形式上也比较单一局限，缺乏多样性和整体性，有待于学者日后的进一步补充完善。认知行为疗法在糖尿病患者抑郁情绪中的应用还需要多部门协调合作配合，需要在心理医师、临床医师、营养师、护士、患者本人、家属和社区之间展开多方有效合作，才能起到良好效果。此外，也应该善于利用互联网技术以及网络干预的优越性等特点，采用多模式干预。