冠心病心脏康复患者PCI术后健康相关需求的质性研究

龚英 赵青 李德婕 严璐 石国凤

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化导致的血管狭窄甚至阻塞，使心肌缺血、缺氧或坏死，甚至危及患者的生命[1-2]。随着医学技术的发展，经皮冠状动脉介入治疗作为治疗冠心病较为有效的方法，因可快速重建血运、创伤小且症状改善明显，在临床广泛开展。然而，PCI术后仍然存在再狭窄、并发症以及心理压力等问题，后期需做好心脏康复训练及二级预防。心脏康复是指医护人员运用综合康复医疗，包括康复评估、药物治疗、运动训练、营养处方和健康教育等措施，改善患者的心功能，可预防心血管事件的发生[3]。本研究采用质性研究的方法，探索冠心病PCI术后心脏康复患者的健康相关需求，以期更好地指导临床心脏康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取目的抽样法，选取2018年3月至7月在贵阳中医学院第二附属医院心内康复室进行心脏康复的患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者均符合冠心病的诊断标准[4]，且成功实施PCI术。②意识清晰，沟通无障碍。③无精神疾病。④了解本研究目的且自愿参加。质性研究样本量的确定采用资料饱和原则[5]，即分析受访者资料出现重复且不再出现新的主题，最后确定研究对象12名。为保护患者隐私，隐去姓名，以A-L编号来代替。其中男7名，女5名；年龄32～80岁；城镇医保5名，农村合作医疗4名，自费及其他3名。

1.2 研究方法 采用现象学研究方法，根据研究目的拟定访谈提纲，访谈内容如下：①对冠心病和PCI术的认识。②经过一段时间的康复，您能谈谈对心脏康复的认识吗？③冠心病是如何影响您的生活状态及情感体验的？④康复过程中，您得到过哪些方面的帮助和支持？⑤您在康复过程中遇到哪些困难？在安静、宽敞的房间以访谈提纲为指引进行一对一、面对面的半结构式访谈。访谈时间为20～30 min/次。访谈前向患者解释本研究的目的、内容、方法以及现场笔录和录音的必要性。访谈中充分鼓励患者表达自己的想法和感受，引导患者畅所欲言，认真倾听，对其陈述予以不加评论的肯定，如实记录，同时注意患者的非语言行为。访谈结束，对资料进行分类保管。

1.3 资料的整理与分析 访谈结束后立即进行资料处理。采用Colaizzi分析法[6]的7个步骤进行，仔细阅读访谈期间的所有资料，摘录有重要意义的陈述，对重复多次出现、有意义的观点进行编码，对相似的观点进行归纳，提炼主题。有疑问时立即向受访者求证，确保资料的正确性。

2 结果

2.1 主题一：疾病相关知识 本次调查中发现，大部分患者对冠心病的相关知识有所了解，如在患病后能注意低盐低脂清淡饮食，控制体质量，遵医嘱服药等。但是实施介入治疗后，大部分患者选择“静养”的方式来恢复，对心脏康复相关知识存在误区。患者C：“前几年发现有这个病后，我就非常注意自己的饮食，平时吃的都非常清淡。”患者H：“自从患病后我常常药不离身，发生胸痛一般会及时服药，症状严重我会及时就医。”患者B：“做完支架手术出院后，我在家躺了两个月，害怕活动会使支架移位(苦笑)。”当患者知道术后心脏康复对改善病情有益时，康复愿望迫切，同时对康复疗效非常关注。患者E：“护士回访时告诉我医院可以进行康复时，我第二天就过来了，就希望自己能恢复的好点。”患者J：“我听说这儿是贵州省第一家心脏康复中心，有专业的设备和人员，挺心动的，就过来试试。”

2.2 主题二：社会支持

2.2.1 家人亲友支持 研究显示，病人家属面对亲人患病时，能否采取积极应对措施最终会决定病人对治疗的配合态度[7]。访谈中，所有患者均表示在患病和康复期间希望或得到家人的支持和亲朋的关心。患者A：“每次到医院参加康复都是我女儿开车接送的(微笑)。”患者C：“做完手术后医生建议吃清淡的，乡下的妈妈隔三差五就给我送自己种的蔬菜，说吃的放心点。”患者F：“做完手术后，一个人在家没意思，希望以前的老伙计们经常到家来看我，陪我聊天。”

2.2.2 医护照顾支持 为了提高康复效果，心内科成立了医护一体化专科团队，在康复前综合评估，医护患三方沟通制定科学、专业以及个性化方案，形成有效的信息更换、知识互动、协作互补[8]。患者F：“刚来康复时，医生介绍了康复的相关知识，根据相关结果制定康复方案，康复过程中护士和营养师结合我的情况制定了食谱，我感觉他们很关心我，我也严格按照这些做的，一段时间下来觉得有精神多了。”

2.2.3 病友同伴支持 本研究91.67%的患者表示在康复中得到病友的经验分享和帮助。患者D：“刚开始来的时候不会八段锦和柔韧平衡放松操，多亏了他们教我，现在能很顺畅地做下来。”患者L：“康复时大家一起聊聊天，感觉心情好多了。”

2.3 主题三：自我实现 冠心病发病率高，病程长，病情迁延不愈；PCI成功实施后，需要长期服药及康复。访谈过程中发现患者非常担心其复发，影响其工作生活。患者G：“我是大学体育教师，自患病后就慢慢转为行政办公室的老师了，不再授课。学院和教研室担心在授课过程中发生意外。”患者L：“我是全职妈妈，有两个小孩(大的三年级，小的一年级)，爱人自己做生意经常出差。患病后我不得不请保姆来照顾。”

2.4 主题四：经济支持 冠心病患者实施介入治疗需要承担高昂的手术费，术后需要长期服用抗凝及降脂药；当合并高血压、糖尿病等疾病时，同时服用降压降糖药等其他药物；还要进行周期较长的康复，给患者带来沉重的经济负担。患者K：“手术花了几万，每个月药钱上千，家里是农村的，经济上很老火。”患者I：“我下岗了，做手术的钱都是东挪西凑的，每个月康复吃药都要花钱，难啊(摇头、叹气)。”

2.5 主题五：社区康复 社区康复是常见心肺疾病综合管理的重要措施，分级诊疗制度的重要内容，既统筹利用康复资源，在城乡社区和家庭提供就地方便、惠及百姓的全面康复服务[9]。心脏康复是一项长期乃至终身的健康管理工程，患者对社区心脏康复的需求是迫切的。患者H：“我住清镇，每次开车来回都要三四个小时，清镇又没有医院可以做，路程太浪费时间了！”患者F：“我年纪大了，出门不方便，要是我家附近的社区医院能做康复就好了。”

3 讨论

PCI术后患者需要进行长期心脏康复管理。本研究发现患者康复现状不尽如人意。医务人员应做好健康宣教，加强患者对心脏康复相关知识的认识。胡大一教授提出心脏康复的“五个处方”是指药物处方，运动处方，营养处方，心理处方，戒烟处方[10]。药物处方是心脏康复的基石，通过药物管理实现药物最大疗效是心脏康复中的重要内容[11]。免费发放安全用药手册，告知用药注意事项、按时服药的重要性及不按时服药的危害；服药的个体差异性以及当症状缓解时不能擅自停药等。对于有记忆力减退的老年患者可推荐应用卡片、标记等方法提醒按时服药。运动处方是心脏康复的核心内容。有资料显示[12-13]，运动疗法可以有效调节循环系统，降低血压，改善患者心肺功能，提高心肺功能贮备，增强其运动能力，提高生活质量。运动处方包括有氧训练、无氧训练、柔韧平衡训练以及抗阻训练。运动康复需根据患者的具体情况，包括疾病相关检查资料、健康状况、体力以及心血管功能情况制定个体化方案，以有氧训练为主，时间20～30 min为宜，推荐步行，频率为3 d/周，对改善心肺功能，提高摄氧效果好[13]。同时，利用互联网技术(微信公众号、QQ群)和电话随访，可以使患者获得康复信息和健康需求得到满足[14]。

Brown提出非正式的社会支持是指家人、亲朋好友、近邻、社团成员及工作中的同事等；正式的社会支持包括政府、学校、福利机构、卫生机关等的工作者[15-16]。访谈过程中发现，患者的康复需要来自家庭、医务人员以及病友的支持，良好的社会支持网可以使患者具有较强的健康管理能力、健康管理影响力[17]，获得较高的幸福感、生活满意度[18]。家是避风的港湾，家人的关爱有利于疾病的预后；医务人员作为医疗服务的提供者，在疾病相关知识、健康行为、服药行为方面的社会支持都显著高于其他支持力量[17]，但他们缺乏康复的实际经验，很难引起患者共鸣。病友以自身的经验和切身的感受，用通俗易懂的语言向患者介绍相关知识，使患者更能直观地了解疾病的发生发展及其注意事项，提高患者之间的相互支持，有利于提高康复的信心，更有利于患者宣泄不良情绪[18-19]。同时建议纳入志愿者服务，希望政府给予一定的政策经济支持和监管。

受访者普遍反映经济压力大，应进一步完善医疗保险制度，提高报销比例，扩大医疗救助的覆盖面，改善“看病贵，因病治贫”的局面。同时注意患者的心理变化，做好心理干预，倡导“大健康”理念，达到双心康复。

“就近康复”是患者的期望，政府应合理配置医疗资源，加大对农村社区等基层医疗机构资金和设施投入，同时可以引入社会资本，加快心脏康复中心的建设；基层医疗机构加强对医务人员专题培训，熟识心脏康复相关知识，参加各类继续医学教育项目，不断提升基层医疗机构业务素质和服务水平，协助患者身心康复。

本研究通过访谈真实呈现了冠心病PCI术后心脏康复患者的体验与需求。医务人员在正规治疗的基础上，应该提供针对性的服务与支持，使患者达到社会化康复。