急诊Ⅰ期尿道吻合术治疗尿道球部断裂患者的临床效果观察

王旭刚 吕忠 莫乃新 吴斌 史红雷 施云锋

男性尿道球部断裂多由骑跨伤所致,临床常见的手术治疗方式包括:Ⅰ期尿道吻合、膀胱造瘘Ⅱ期手术、腔镜下会师术及开放会师术等[1-2]。手术方式的选择与患者尿道损伤程度、施术者技术掌握熟练度以及医疗机构硬件条件有关。但术后相关的并发症,如尿失禁、勃起功能障碍、直肠损伤和假道形成、尿道狭窄等仍然是一个棘手的问题。常州市武进人民医院泌尿外科2007年6月至2018年12月对12例骑跨伤致尿道球部断裂的患者行急诊Ⅰ期尿道吻合术,取得了一定的临床治疗效果。现报告如下。

一、资料与方法

(一)临床资料

纳入标准:(1)致伤原因为骑跨伤,并于伤后1～8 h就诊。(2)主要症状:尿道口滴血,排尿困难、尿潴留伴有会阴部、阴囊淤青肿胀。(3)入院均试插导尿管失败,经尿道造影确诊为尿道完全断裂。排除标准:(1)尿道损伤合并骨盆骨折。(2)损伤时间超24 h 。(3)入院导尿成功或患者生命体征不平稳,不能耐受手术者。

选择常州市武进人民医院泌尿外科2007年6月至2018年12月收治的12例骑跨伤致尿道球部断裂急诊行Ⅰ期尿道吻合术的患者为研究对象进行回顾性病例分析。12例患者均为男性,年龄23～69岁,平均(45.2±11.3)岁,均为尿道球部Ⅳ级损伤。

(二)手术方法

患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾后作会阴部倒U形或倒Y形切口,逐层切开至尿道海绵体肌层,清除血肿。以金属尿道扩张探条为引导找到尿道断端,充分游离尿道的两断端,打开尿道海绵体白膜,清除血肿和损伤严重的破碎游离组织,修剪尿道两断端,必要时可修剪为楔形后吻合。扩大吻合面,3-0可吸收线6～8针间断无张力外翻吻合。留置F18导尿管,会阴部皮片引流,部分患者作膀胱造瘘,有阴囊血肿外伤需同时处理。

术后予常规抗炎治疗,1～2 d后拔除皮片引流,术后7 d会阴部伤口拆线,患者带尿管出院。术后14 d观察会阴部血肿吸收及愈合情况,术后4周拔除导尿管并观察排尿情况。患者出院后随访18～24月,随访期间进行尿流率测定,如有尿线细进行尿道扩张术或膀胱镜检查术。在随访期间还利用勃起功能国际指数(international index of erectile function,IIEF)-5问卷调查表对患者术后的性功能障碍进行调查统计。

二、结果

12例患者在术后14 d时会阴部伤口均愈合良好,血肿基本吸收。术后4周拔除导尿管后,11例(91.7%)自解小便良好,随访期间的最大尿流率>15 mL/s；1例(8.3%)拔除导尿管后有尿线变细表现,测最大尿流率为5 mL/s,作尿道扩张(每周1次,连续6次)后排尿恢复通畅,随访期间最大尿流率>15 mL/s。所有患者出院后随访18～24个月,平均随访20个月,均无尿失禁,无明显勃起功能障碍。

三、讨论

尿道断裂以尿生殖膈为界,分为前尿道断裂和后尿道断裂,而骑跨伤所致的尿道断裂多为前尿道球部损伤,常伴有会阴部和阴囊血肿。常见临床表现为尿道口滴血、血尿、排尿困难、尿潴留等。根据受伤部位、临床表现可做初步诊断,结合诊断性导尿及尿道造影可明确诊断并对病情分级。按尿道钝性损伤分级[3]:尿道损伤从轻到重可分为Ⅰ～Ⅴ级,而Ⅳ级为尿道完全断裂。本研究12例患者均为尿道球部Ⅳ级损伤。对于尿道球部断裂常用的临床治疗方法为:Ⅰ期尿道吻合、膀胱造瘘Ⅱ期手术、腔镜下会师术及开放会师术等。本次12例均选择Ⅰ期尿道吻合术,其中有2例在术中先予输尿管镜检查,均见尿道完全断裂,导丝不能置入。由于骑跨伤多由患者从高处跌坠并以骑跨姿态使会阴部撞击于硬物而形成,所以伤后多导致会阴部肿胀、积血,以致排尿困难及尿潴留导致尿外渗,部分患者还伴有阴囊损伤。本组患者术中采用会阴部倒U形或倒Y形切口,可以有效的暴露创面,有利于血肿清除和金属尿道扩张探条顺利通过尿道寻找断端。修剪尿道两断端时,作楔形切口后吻合并扩大吻合面,有利于减少尿道吻合口瘢痕增生,降低了引起官腔狭窄的可能。

与其他治疗方式相比较,Ⅰ期尿道吻合手术具有以下优点:(1)可及早清除尿道周围血肿、外渗尿液及坏死组织:可以减少疤痕组织的增生,同时减少异物刺激和血肿机化导致的不适,利于会阴部创伤部位恢复。(2)早期恢复尿道的连续性:Ⅰ期吻合可使尿道无张力可靠对位,减少尿道狭窄的发生率[4-5]。本组仅1例(8.3%)患者术后有尿线细的表现,且经尿道扩张后症状好转。而膀胱造瘘Ⅱ期手术和腔镜下会师术后期的尿道狭窄或闭锁发生率高[6]。对此,也有学者持不同观点[7]。(3)必要时可以同时作阴囊探查,清除血肿,减少感染发生[8]。本组有2例患者伴有阴囊挫伤,在行急诊一期尿道吻合术的同时也对其阴囊作了探查。(4)减少再次手术的痛苦,降低医疗费用。本组12例患者术后均恢复良好,无需二次手术。

综上所述,急诊Ⅰ期尿道吻合术治疗骑跨伤致尿道球部断裂具有疗效满意、并发症少等优点,在降低患者医疗费用的同时也减轻了疼痛不适,可以作为治疗的首选方法。