昏迷患者院前急救干预策略分析

黄晓云 潘鑫 陈达庆 吴敏 章衡 何斌 刘碧俊

院前急救是公共卫生服务保障体系的重要组成部分。随着现代人的急救意识逐渐增强,院前急救的需求量明显加大,因而院前急救任务也日益加重[1]。院前急救有相当数量的患者是以昏迷为首发症状出诊的。昏迷患者是脑部高级神经活动受抑制至昏迷的病理状态,引发的原因非常复杂。患者处于昏迷状态不能给急救医师提供及时、有效的病情信息,更加大了院前现场急救诊治难度,急救反应速度、诊断正确率及现场急救效果更直接关系着昏迷患者的生命安全及预后[2]。笔者选择镇江辖市区九家医院自2017年6月至2018年5月收治的208例昏迷患者进行回顾性分析,通过综合分析临床资料，探讨院前急救和健康管理干预措施。现报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准：因昏迷呼叫院前急救的患者，并由院前急救途中监护转运至医院。排除标准：初始昏迷患者已清醒自行离开或经处理后苏醒并拒绝由救护车转送医院者。共纳入镇江辖市区九家医院自2017年6月至2018年5月收治的因昏迷呼叫的院前急救患者208例，其中男性116例(55.77%)，女性92例(44.23%)；年龄18～98岁，平均(54.5±8.5)岁。脑血管意外67例(23.93%)，严重创伤45例(21.63%)，心血管疾病28例(13.46%)，急性中毒33例(15.87%)，糖尿病合并各种并发症15例(7.21%)。

二、方法

院外“120”出诊以救护车为单位,以医师为小组长,由医师、护士、驾驶员、担架员组成急救班组。(1)出车:①急救班组接到“120”指令后,与担架员立即上救护车。②驾驶员确认人员到齐后按GPS车载显示器上“驶向现场”键,同时打开警报、警灯,出车驶向现场。③急救医师坐在副驾驶座位,主动用车载电话和报警人取得联系,再次确认地址和病情。(2)到达现场:①医务人员迅速下车,迅速携带急救包、氧气枕、急救箱,担架员带上简易担架并协助医师带上所必备的医疗器械,紧跟医务人员到达现场。②驾驶员按GPS车载显示器上“到达现场”键,停好车辆,打开车门,拉下车载担架车后及时协助到达现场协助救治及搬运。(3)现场急救:①所有人员按急救标准程序,各司其职,不遗漏过程及细节,记录患者GCS评分,结合发病时间、地点、环境和现场物证做出初步诊断,立即采取有效处置措施,常规监测呼吸、心率、血压、脉氧。②帮助患者保持平卧位,及时清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物,防止误吸,常规吸氧;对GCS评分在8分以下者给予面罩给氧或现场气管插管给氧,并实施心肺复苏。③开通静脉,结合病因对症治疗。④治疗完毕,清点物品,收集治疗废物,清理后带离现场。(4)安全有序送往医院。

三、评价指标

根据昏迷患者病情进展情况分为临床好转、无变化、恶化、死亡。

四、统计学分析

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析处理,多组比较用非参数检验的Kruskal-Wallis检验,组间两两比较用Dunnett’s T检验,计数资料以频数和率表示,病种、转归相关性研究采用spearman秩相关分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、性别与年龄

发病年龄段主要集中在45～65岁,且超过45岁以上发病者占76.44%。

二、病种分类

昏迷患者中脑血管意外67例(32.21%),病例包括脑出血、脑梗死;严重创伤45例(21.63%),包括颅脑外伤和多发伤;心血管疾病28例(13.46%),包括猝死、心肌梗死、主动脉夹层、恶性高血压等;急性中毒33例(15.87%)，包括酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷农药中毒、药物中毒、毒品中毒等。其他糖尿病合并各种并发症15例(7.21%),包括高渗性非酮症糖尿病昏迷、糖尿病酮症酸中毒和低血糖;其他20例(9.62%)。

三、病情转归

208例昏迷患者中现场急救死亡37例,其中26例(12.50%)在急救人员到达现场前已死亡,11例(5.29%)在现场急救中仍无效死亡,2例(0.96%)现场经抢救有效但在转运途中死亡。恶化13例(6.25%),无变化26例(12.50%),有效104例(50.00%),显效26例(12.50%)。

四、抢救效果

经现场急救后,意识恢复患者108例(51.92%)，意识无变化者63例(30.29%)，稳定并安全转入院内169例(81.25%)，现场死亡37例(17.79%)，途中死亡2例(0.96%)，抢救成功率为81.25%。

五、文化层次

通过与患者家属或关系密切人员接触,了解患者病史特点的同时,流行性调查患者的职业、文化程度以及健康教育状况:院前急救昏迷患者208例中文盲28例(13.46%),小学文化46例(22.12%),中学文化54例(25.96%),大中专文化29例(13.94%),大学及以上51例(24.52%),低等文化程度如小学及文盲74例(35.58%)，中学文化程度54例(25.36%)，中专及以上文化程度80例(38.76%)。

六、健康教育

208例院前急救昏迷患者中,从未接触任何健康宣教活动26例(12.50%),仅参加个体化健康教育45例(21.63%),仅参与过公众健康咨询103例(49.52%)，个体化健康教育与公众健康咨询两者均参与过的34例(16.35%)。

讨 论

院前急救患者疾病谱主要是创伤、中毒、心脑血管疾病,发病高峰时段是9:00～12:00与18:00～21:00,心脑血管疾病好发于冬季,中毒、创伤多见于夏季[3]。昏迷患者占有相当数量,不少专家学者也对因昏迷呼叫院前急救的发病原因、临床诊断、治疗以及影响因素进行研究分析,并提出一些临床解决办法。丘韶智等[4]86个文献资料认为只有对昏迷患者实施积极有效、正确的院前急救方法才能为院内治疗提供时间并创造机会。黄国富等[5]2个资料建议标准程序化院前急救可以提高院前快速反应,提高抢救成功率。但对于院前昏迷患者救治全过程和流行学调查及相关干预措施等方面未见详尽的研究报道。临床数据表明,院前急救在患者昏迷的30 min之内是抢救的最佳时机,可以降低昏迷死亡率和致残率,也有助于诊断,通过分析院前急救患者的基础资料,对患者病情进行初步评估,对做好院前急救准备具有重要参考价值。

一、临床经验积累

1.病因诊断:需要从亲友了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史,追询发病过程等。

2.伴随症状:同时询问患者是否伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性,多考虑为脑血管疾病、颅内血肿等;是否伴有瞳孔缩小,多见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒;是否伴有脑膜刺激征、高热,多见于休克、内脏出血、心肌梗死等;是否伴有口腔异味,如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味,尿毒症有尿味,肝昏迷有肝臭味,有机磷中毒为大蒜味,酒精中毒为酒味,多有助于临床诊断。

3.分类救治:院前急救具有自身的特点[6],需要健全的院前急救体系以及从政策、组织、实施等各环节优化和规范管理模式争分夺秒,否则易耽搁宝贵的抢救时间导致预后很差。昏迷患者多为重型颅脑损伤,并发症多,正确的院前救护是颅脑损伤患者预后的关键因素,需要根据患者昏迷原因、临床表现进行综合诊断为患者制定出合理、有效的对症方案并及时展开抢救,取得有效的治疗效果,提高抢救成功率[7]。对于心脑血管病变昏迷患者应进行迅速的全面检查,根据不同的病情、诱因、发病的急缓,在第一时间进行准确的诊断以及针对性治疗,急救班组分工协作、贴心护理,则能有效保证抢救成功率;对于严重创伤昏迷患者,确切院前急救措施与效果,对稳定并改善患者病情缩短急诊抢救时间、住院时间、降低急诊费用有积极影响[8];对于糖尿病并发症昏迷患者,可给予系统性的救治方案、及时检测血糖及做降糖处理对保障患者的生命安全意义重大[9]。

因此,从病因诊断、伴随症状和分类救治积累临床经验,一旦接到指令,尽快赶赴现场,详细询问患者病史,迅速检查明确病因,准确有效的抢救措施是抢救成功的关键[10]。

二、院前急救路径管理

建立规范化、标准化的院前急救临床路径,既能保证出诊过程顺利,又能实现院前院内急救的一体化,达到不误诊、不遗漏,最终提高急危重症患者的抢救成功率。

1.快速反应:急救班组接到“120”指令后2 min之内出车,3个有效电话,确认地址及病情,指导现场急救措施。

2.准确评估:到达现场的医师快速查体询问、初步判断,护士检测生命体征,驾驶员调整车向,按GPS车载显示器上“到达现场”键,担架员迅速携带担架协助待命。

3.现场急救:帮助患者保持平卧位,明确最危及生命的病症,开放气道,开通静脉,结合病因对症治疗,监测生命体征。

4.安全转运:有效控制病情后尽快转运。注意途中安全监护,联络接收医院急诊,并告知病情(初步诊断、主诉、呼吸、脉搏)、院前治疗以及预计到达医院时间,请求做好接收、会诊准备。

5.妥善交接:充分医患沟通,避免医疗纠纷,及时书写急救病历,对出诊全过程逐项详细记录,与送达医院医护人员签字交接。

三、健康宣教干预

随着人们生活水平的提高,饮食习惯改变,运动量减少,越来越多的人对疾病及健康认识水平不断提高,并开始关注自身疾病的预防及健康管理。在西方,健康干预已非常普遍,针对健康人群、亚健康人群、患病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、干预和维护的全过程;它已成为医疗体系中非常重要的一环。

1.健康体检:可以全面检测人群健康危险因素(发现健康问题)、评估(认识健康问题)、干预(解决健康问题),并通过再检测、再评估、再干预,以减少心脑血管等疾病的发生,降低患病风险从而有效地预防疾病并改善自己的健康[11];也可以通过软件及互联网的形式收集和管理,建立健康及疾病危险性评价、跟踪、健康行为指导的个人健康信息,变被动的疾病治疗为主动的健康管理,达到节约医疗费用支出、维护健康和促进健康的目的。

2.健康教育:一是加强社区急救知识的宣传,改善不健康生活方式,组织城乡居民开展急救培训,尤其针对高发生率的危重疾病提升城区居民对常见疾病的院前急救知识和自救能力,提高抢救成功率。二是实施系统性的健康教育推动高危患者家庭成员的宣教干预。采用生活方式干预、危险因素干预、树立积极心态、发病后应对措施及居家随访干预等方式,全面健康宣教有利于提升高危人群的健康知识知晓度,有效控制危险因对预防高危重症具有积极作用。

总之，昏迷患者院前发病原因依次为心脑血管疾病、严重创伤、急性中毒、糖尿病并发症及其他急症，急救人员“平时”积累临床经验，同时，针对不同层次人群，开展多形式的健康宣教干预；“战时”实施临床路径管理，加快院前急救反应时间，规范现场救治流程，避免误诊漏诊，及早有效救护措施，对于避免昏迷患者死亡，提高抢救成功率、降低伤残率方面大有帮助，值得临床推广。