颈椎后路手术术后 C5 神经根麻痹的预防措施

马骏雄 项良碧

颈椎后路手术是治疗颈椎病和颈椎后纵韧带骨化症的常用手术方法之一，其中最常见的术式包括两种：颈椎管扩大成形术 ( laminoplasty ) 和颈椎椎板切除减压融合术 ( laminectomy and fusion )。循证医学证实，这两种术式都可以获得较好的临床疗效，但有部分患者却在术后出现 C5神经根麻痹，导致肢体无力、麻木、疼痛等。根据文献报道，颈椎后路减压术后 C5神经根麻痹的发生率约为 5.8% ( 1.4%～18.4% )[1]。然而，目前对 C5神经根麻痹的原因尚不完全清楚，但常见的理论推测包括以下几个方面：( 1 ) 脊髓向背侧漂移后导致神经根牵拉；( 2 ) 椎间孔狭窄；( 3 ) 缺血再灌注损伤；( 4 ) 术中医源性损伤。上述各因素可能单独或共同参与神经根麻痹的病理过程。因此，C5神经根麻痹的预防具有重要的临床意义。

笔者根据多年的临床经验并结合国内外相关文献报道等，针对上述原因总结出相应的预防措施，以期降低术后 C5神经根麻痹的发生率。

一、限制脊髓过度向后漂移

颈椎后路手术后，如果脊髓向后方漂移过多，神经根则可能会因过度牵拉而导致麻痹。由于 C5神经根位于颈椎前凸序列的顶点位置，此处脊髓漂移的距离最大，同时 C5神经根长度较短，更容易因神经根牵拉导致损伤，所以 C5神经根麻痹最为常见。因此，在保证脊髓减压的前提下，适度限制脊髓的过度漂移有可能降低C5神经根麻痹的风险。

1. 颈椎椎板切除减压融合术：颈椎后路椎板切除减压时，如果减压宽度过宽会导致脊髓过度漂移，增加C5神经根麻痹风险。研究指出，有限宽度椎板切除减压可以限制脊髓过度漂移，进而降低 C5神经根麻痹的风险[2]。根据笔者的经验，C5水平脊髓的平均直径约为 13 mm，因此一般情况下减压宽度达到 20 mm 即可获得足够的减压效果。但是，这一点也存在一定的争议。有研究指出，椎板切除宽度与 C5神经根麻痹发生率没有相关性[3]。可是，大多数学者仍然认为椎板切除宽度越宽，脊髓向后漂移程度越大[4]。因此，在颈椎后路椎板切除减压时，笔者建议减压宽度不要过宽，对于一些压迫不严重的患者，也可以选择半椎板切除椎管扩大成形术，即术中仅切除一侧椎板，并切除棘突的基部潜行减压，往往也可以获得较好的神经减压效果，同时也可以限制脊髓过度漂移。当然，对于压迫较重的患者，该方法减压效果可能不足，因此术前应当对影像资料仔细测量评估。

2. 颈椎管扩大成形术：单开门椎管扩大成形时，开门角度过大可能会导致脊髓过度漂移，增加 C5神经根麻痹的风险。研究指出，单开门椎管扩大成形术的开门角度超过 53.5° 时则有可能会出现 C5神经根麻痹[5]。但术中对开门角度的掌握不能直观呈现，根据笔者的临床实践经验，单开门术中可以选择尺寸偏小的迷你钛板 ( 例如 8 mm 或 10 mm ) 来限制开门程度，开门后只要脊髓搏动良好且脊髓背侧与掀开的椎板间距离达到1～2 mm 即可，不要过度掀开椎板，这样就可以有效降低术后 C5神经根麻痹的风险。

此外，开门方式也可能影响术后 C5神经根麻痹的发生率，但尚存在争议。常见的椎管扩大成形术包括两种，即单开门椎管扩大成形术和双开门椎管扩大成形术。有学者认为，单开门椎管扩大成形术后脊髓受力不对称，导致不对称的神经根牵拉，因此单开门比双开门的 C5神经根麻痹风险更高[6]。但是，在单开门椎管扩大成形术后开门侧和门轴侧都可能出现神经根牵拉，这与上述理论是不符的。同时也有研究指出，单开门和双开门术后的 C5神经根麻痹发生率没有明显差异[7]。根据笔者的经验，单开门椎管扩大成形术仅需椎板双侧开骨槽，比双开门的三处开槽手术操作更简单。此外，单开门门轴侧一旦发生骨折，可以更换对侧为门轴，但双开门双侧骨槽均为门轴侧，一旦骨折可能就需要更改手术减压方案，因此单开门手术的灵活性更强。当然，术者应该根据自身情况选择最熟悉的手术方法，无论单开门或双开门均可以获得满意的疗效。

3. 颈椎椎板切除减压融合术与颈椎管扩大成形术：既往的临床经验表明，颈椎管扩大成形术后的 C5神经根麻痹发生率低于颈椎椎板切除减压融合术[8-9]，这可能与两种术式中脊髓漂移的程度有关。行颈椎椎板切除减压融合术时，脊髓背侧失去椎板遮挡，因此有可能出现脊髓过度漂移、牵拉神经根。相比而言，颈椎管扩大成形术时后方椎板得以保留，限制了脊髓过度漂移。因此，对于降低术后 C5神经根麻痹的发生率而言，颈椎管扩大成形术优于颈椎椎板切除减压融合术，同时椎管扩大成形术还可以保留颈椎的运动功能节段。

但是，对于后凸畸形、失稳及严重轴性疼痛等情况，传统颈椎管扩大成形术并不适用。对于这种情况，笔者的经验是选择一种将两者结合起来的手术方式：颈椎管扩大成形 + 融合术，即在单开门颈椎管扩大成形术的基础上，同时进行相应节段或全部节段的固定融合术，掀开的椎板可以利用丝线悬吊固定于门轴一侧的钉棒系统上。这种方法的优势有 3 点：( 1 ) 保留椎板结构，限制脊髓过度漂移；( 2 ) 门轴侧增加了植骨床面积；( 3 ) 保留的后方椎板结构增加了对脊髓的保护，同时可以降低后方瘢痕长入椎管。另外，已有文献证实，颈椎后路椎板减压、融合时，行选择性椎管扩大成形可以明显降低 C5神经根麻痹的风险[10]。

即使颈椎管扩大成形 + 融合术拥有上述的优点，但术后仍可能出现 C5神经根麻痹。这就说明，固定有可能是术后发生 C5神经根麻痹的相关因素之一。笔者认为，固定后颈椎活动度丢失，机体无法通过颈椎的体位变化对脊髓和神经根进行相应保护性调节，这可能也是椎管扩大成形术后 C5神经根麻痹发生率低于椎板切除减压融合术的原因之一。

二、C4～5 椎间孔狭窄的评估与 C4～5 椎间孔减压术

1. C4～5椎间孔狭窄的评估：椎间孔狭窄是 C5神经根麻痹的风险因素之一。文献表明，术前 C4～5椎间孔狭窄是颈椎后路椎板减压融合术后 C5神经根麻痹的危险因素[9]。椎间孔狭窄后神经根受压，更容易出现减压后的缺血再灌注损伤[11]。同时，椎间孔内神经根的机械刺激也可能是 C5神经根麻痹的原因之一[7]。因此，术前对 C4～5椎间孔狭窄的评估具有重要的临床意义。研究表明，术前可以通过 CT、MRI、超声等方法对C4～5椎间孔狭窄进行评估[7,12-13]。如果术前 C4～5椎间孔宽度 ＜ 2 mm ( CT 测量 ) 或 C5神经根肿胀 ( 超声检查提示神经根横截面积增加 )，则预示术后可能出现 C5神经根麻痹。

2. C4～5椎间孔减压术：既然术前 C4～5椎间孔是术后 C5神经根麻痹的风险因素之一，那么术中进行C4～5椎间孔减压术就应该可以降低术后 C5神经根麻痹发生率。但是，目前对椎间孔减压仍存在一定的争议。Katsumi 等[14]报道预防性双侧 C4～5椎间孔切开减压术可以明显降低术后 C5神经根麻痹的发生率。但也有学者指出，椎间孔切开减压术后迟发性 C5神经根麻痹的发生率有增高的趋势[15]。椎间孔扩大后，有可能加重脊髓漂移程度，进而增加 C5神经根麻痹的风险[16]。因此，有学者指出椎间孔切开减压术对神经根的作用尚不明确[17]。根据笔者的经验，受压的神经根更容易因缺血导致麻痹才是椎间孔狭窄容易出现 C5神经根麻痹的真正原因，所以椎间孔减压并不能降低 C5神经根麻痹的风险，反而会因为减压后脊髓漂移增加和减压时医源性损伤等原因增加了 C5神经根麻痹的可能性。因此，笔者建议，除了术前证实椎间孔狭窄且存在相应神经根受压临床表现的患者外，不需要常规进行椎间孔减压术。

三、其它预防和治疗措施

1. 术中神经监测：如果术中神经监测可以提前预测术后 C5神经根麻痹，那么就可以指导术者提前采取相关措施，降低 C5神经根麻痹的风险。但是关于术中神经监测的作用尚存在争议[18-19]。术中运动诱发电位或肌电图可以检测出术后即刻的 C5神经根麻痹，但对于典型的术后数天才出现的 C5神经根麻痹，暂时无法在术中有效检测出来，因此神经监测的应用与意义尚值得商榷。

2. 避免医源性损伤：常见的医源性损伤原因包括磨钻损伤、椎板咬骨钳减压操作不当及开门折页侧骨折等。因此，手术过程中术者必须仔细操作，尽量避免医源性神经损伤。除了磨钻对神经的直接损伤外，磨钻产热后导致的热损伤也是一项不可忽视的危险因素。在应用磨钻对骨质进行打磨或开槽时，局部温度可以达到 70 ℃ 以上，即使常规进行局部滴水降温，但有时仍不足以带走残余热量，导致局部神经受损。因此，有学者指出，颈椎后路使用磨钻处理椎板时，应用 12 ℃ 的冷盐水可以增加降温效果，与 25 ℃ 的常温盐水相比，可以明显降低 C5神经根麻痹的发生率[20]。根据笔者的经验，超声骨刀在神经保护方面明显优于传统的磨钻，条件允许时值得推广。

3. C5神经根麻痹的康复治疗：对于 C5神经根麻痹尚无特效的治疗方法[17]，但临床上可以应用营养神经药物、理疗 ( 例如低频治疗 )、肌肉强度锻炼、保持肩关节活动度等手段。大多数的 C5神经根麻痹的预后较好，一般在术后 1 个月时即有所恢复，多数在术后 6 个月内可以得到改善，仅极少数患者可能终身残留神经功能障碍。根据笔者的经验，术前的相关病情交代和术后的积极康复锻炼对于患者神经根麻痹的恢复具有重要意义。

总之，在进行颈椎后路手术时，术者应当仔细评估患者的术前情况，合理预测术后 C5神经根麻痹的风险，选择适宜的手术方式，注意术中的相关细节，以期降低术后 C5神经根麻痹的发生率。此外，术者在术前需要向患者详细交代相关风险，加强医患沟通，规避医疗纠纷。