腹腔镜模拟培训在微创外科研究生临床教学中的应用

艾克拜尔·艾力 克拉拉·克里木 克力木·阿不都热依木

微创外科是外科一个新兴分支，具有创伤小、恢复快、美观等优点。21世纪，微创理念和腹腔镜技术迅速发展，腹腔镜技术已成为外科医师必须掌握的基本外科技能之一［1］。目前我国专业型研究生培养模式主要以“学位衔接”为主，目的是培养出更具备扎实理论基础、科研能力及实践临床工作能力的医务人员，能满足临床需要的高素质、高能力的临床实用型人才［2］。微创腔镜技术成为外科发展的主流趋势，在微创外科研究生培养学习过程中并没有安排腹腔镜技术操作训练培训，学生毕业后对腹腔镜基本功不熟练，需较长腔镜技能学习曲线。因此，腔镜培训模拟器的运用能够缩短腹腔镜手术的学习曲线［3］。本科腹腔镜手术比例超过90%，腹腔镜技术成熟，设有腔镜培训中心，为初学者提供了良好的训练条件。本研究对新疆维吾尔自治区人民医院24名研究生进行腹腔镜模拟培训，取得良好的教学效果，现报道如下。

一、资料与方法

1.对象：选取2015年9月至2017年7月在新疆维吾尔自治区人民医院进行规范化培训的外科专业研究生24名。其中男性23名，女性1名，平均年龄（25.8±2.1）岁。均在临床规范化培训模式要求基础上进行腹腔镜模拟训练培训，并在培训结束后请3名外院专家进行一对一考核、评分；同时以匿名的方式调查学员对教学的满意度，观察腹腔镜模拟训练在微创外科研究生临床教学中的应用效果。

2.培训概况：培训内容包括理论学习及基本技术训练2部分。（1）理论学习：理论学习为期4学时，培训时间为周末2 d下午各2个学时。医院内镜培训中心有多媒体教学教室和手术现场转播室，可通过PPT讲解理论知识，手术视频演示腹腔镜手术设备使用和维护方法、常见腹腔镜手术入路及手术适应证、禁忌证、并发症以及处理方法等。（2）实践学习：基本技术训练为18学时，培训时间为周末2 d下午各2个学时。训练操作间备有腹腔镜模拟训练设备及器械、高频电刀、全自动气腹机、模拟训练箱等手术必需设备，可供学生训练，培训结束后进行评分考核。

3.培训操作方法：腹腔镜的基本操作是在模拟人体腹腔的条件下，在监视器下完成相关基本操作。本科设计了拾豆训练、棋盘训练、走线训练、缝合打结训练以及剪切训练等基本操作训练。而离体腹腔镜手术模型的建立可以大大提高手术训练难度。示教时用离体猪胆囊与肝脏模拟腹腔镜下胆囊切除术实质脏器的剥离、组织切割以及缝合技术。

4.教学效果评价：教学效果的评价分为客观考试和主观评价2种。前者通过出科考试形式对学生进行考核，内容主要包括拾豆训练、棋盘训练、走线训练、缝合打结训练以及剪切训练等5项，请3名外院专家进行考核，根据其规定时间内完成的考试项目及熟练程度进行评分，并取3名专家平均分作为该学生成绩。考试实行100分制，根据考试成绩将结果分为3级：80分及以上为优秀（顺利完成5项考试内容，掌握了操作技巧）；60～79分为合格（至少顺利完成3项考试内容）；0～59分为不合格（操作不熟练，考试不达标者）。主观评价通过问卷形式调查学生对教学的满意程度，每个部分设置10个问题，分值为0～10分，0分代表培训毫无意义，且认为此次模拟训练教学效果不大；10分则为培训效果及意义大，认为在此次教学中收获大。

5.统计学分析：采用SPSS 23.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，培训前后考核成绩比较采用t检验；培训前后学生满意度、合格率、优秀率等比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

培训结束后，考核平均成绩为（85.8±2.2）分，合格率为100%，其中优秀率为87.5%（21/24）均高于培训前平均成绩为（71.8±2.2）分，合格率为33.4%（8/24），其中优秀率为12.5%（3/24），差异有统计学意义（P＜0.001）。学生根据自身的主观感受参与问卷调查，结果显示，培训后主观对自己基本操作熟练程度评分为（8.2±0.9）分，满意度得分为（9.3±0.2）分较培训前主观对自己基本操作熟练程度评分为（1.2±0.9）分，满意度得分为（1.3±0.2）分高，差异有统计学意义（P＜0.001）。

三、讨论

外科治疗从最初的开胸、开腹等相对侵入性治疗演变进入腔镜微创时代，其不仅在治疗方式上显示出极大的优点，而且在术后恢复及术后远期疗效方面亦有许多优点，其安全性和可靠性已经过临床实践证实。腹腔镜设备因改变了手术医师在腹腔镜手术中视觉感及触觉感，缺少景深和方向辨识度，外科医师在应用时需要寻找视觉参照物来辨识立体层次，学习曲线较长［4］，因此外科医师腹腔镜操作的规范化培训显得尤为重要［5］。目前医师在受训前，普遍对腹腔镜不甚了解，主要存在腹腔镜器械使用不规范；对解剖学视觉、立体视觉及距离感的变化认识不足等问题，尤其是研究生不能独立完成许多临床技术操作，实践能力普遍弱，这迫使培训重点要落实在基础操作训练上，使其尽早掌握模拟腹腔镜的基本技术。腹腔镜手术是通过屏幕监视器显示的图像画面来完成手术，但同样包括切开、剥离、夹持、缝合和打结等外科基本操作，这些基本功的训练可以有效减少手术并发症的发生，同时在推广腹腔镜手术的早期，基本功训练可以缩短手术时间，提高术者自信心和缩短学习曲线［6］。

微创外科研究生进行腹腔镜培训仍然面临着诸多问题和挑战，研究生入科后应要加强提高微创观念，在逐步掌握正确的外科思路基础上，要有意识地加强腔镜技能的训练。本院开展腹腔镜手术已经有20余年，积极将腹腔镜技术成功应用到几乎所有普外疾病手术治疗上，积累了丰富的经验，已具备腹腔镜培训资质，条件成熟，国内领先水平。本研究对24名微创外科专业学位研究生进行腹腔镜模拟训练教学，培训后学生平均成绩、合格率、优秀率、主观对自己基本操作熟练程度评分、满意度评分等均高于培训前，且差异均有统计学意义，效果良好。腹腔镜模拟培训可有效地缩短临床医师学习曲线，为临床上成功配合开展腹腔镜手术技术奠定了基础，因此腹腔镜操作模拟培训教学在微创外科研究生教学领域发挥着不可或缺的作用［7］。然而，建立完善的腹腔镜外科中心和培训基地，并由相关部门制订和执行统一的培训计划及教学大纲，严格考核制度是当前微创模拟训练需要的。完整的腹腔镜培训应包括初级、中级及高级培训，本科对微创外科研究生的培训只是完成了基本操作的训练，还应包括动物手术模拟建立及临床手术操作等［8］，然而，因条件限制及学生医师资质等问题，目前在较高级培训推广较难，仍需要进一步探讨。

综上，腹腔镜手术已成为腹部外科患者重要甚至首选的治疗方法。腹腔镜模拟培训对微创外科研究生临床教学领域发挥着不可或缺的作用，可以使培训者及时掌握所需操作手法和技能。微创外科研究生临床教学理论与腹腔镜模拟培训相结合，可有效提高微创外科研究生对腹腔镜基本操作及视觉能力，可提高腹腔镜操作者的基本技能，可取得良好的教学效果，但考核标仍需进一步完善。