腹腔镜胃癌手术消化道重建与术后胃食管反流病

郑民华 巴突尔·艾克木 王光帅

腹腔镜技术对外科学具有里程碑式的意义，也为胃癌的治疗开启了新篇章。1993年，日本学者Kitano完成世界上第1例腹腔镜辅助远端胃癌根治术[1]。14年之后，他通过一项包含16个中心、1294例腹腔镜早期胃癌根治术的临床研究，宣告腹腔镜手术对肿瘤的根治效果不逊于开腹手术[2]。经过近30年的发展，如今的腹腔镜外科不再一味追求切口大小、淋巴结清扫范围，器官功能的保护和保留正受到越来越多的关注。

胃癌根治术中的消化道重建与胃癌术后生理功能密切相关，也从一方面决定着手术的成败。本文拟从腹腔镜下远端和近端胃癌根治术——2种保留残胃的手术方式为切入点，分析探讨不同的消化道重建术式对胃食管反流病发生的影响及其预防策略。

一、腹腔镜胃癌手术消化道重建原则与选择方式

关于如何界定腹腔镜手术，根据目前的共识，胃癌手术全腹腔镜消化道重建的定义可分为狭义和广义：狭义是指所有的消化道重建均在腹腔内完成，小切口仅用于标本取出标本；广义是指利用而不延长取标本的小切口，体外完成小部分操作，例如空肠-空肠吻合等[3]。

腹腔镜胃癌手术消化道重建遵循与传统方式相同的原则，即：保证切缘安全、吻合口尽可能少、术后功能良好、便于术后复查[4]。保证以上前提下根据手术方式选择不同重建方式：远端胃切除后的BillrothⅠ式、Ⅱ式和Roux-en-Y吻合，全胃切除采用的FETE（functional end-to-end）法、Overlap（顺蠕动侧侧吻合）法等食管空肠吻合，近段胃切除后的食管胃吻合、空肠间置等。随着微创技术日趋成熟，在经典的重建方式基础上进行的改进或联合方式也层出不穷，包括Braun吻合、非离断式食管空肠改良Roux-en-Y吻合术与空肠P袢代胃术等，其在操作性、安全性、功能保留等方面的表现也各有优劣。

二、腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建

完全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建的方式主要有BillrothⅠ式、Ⅱ式以及Roux-en-Y吻合。自1881年Billroth完成第1例胃部分切除手术以来，BillrothⅠ式吻合术便因其更符合解剖生理、操作相对简易被奉为术中经典，目前在亚太地区仍然盛行。100多年的时间足以验证这种手术的可靠性，也能使其缺陷昭然若揭：幽门括约肌的丧失让十二指肠内容物能够轻易流入残胃及食管中[5]，甚至造成Barrett食管、食管腺癌和残胃癌等严重后果[6-7]。亦有学者认为，胃食管角（His角）的增大是导致Billroth式重建后胃食管反流病发生的原因之一[8]：BillrothⅠ术后胃张力明显增加，受牵拉的胃体与食管夹角平均可达102.5°，较Roux-en-Y吻合术后的82.2°有明显扩大，易使贲门受到胃内容物更直接的冲击。此外，His角变钝还可能影响食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）的正常功能[9-10]。LES是控制食管出口的阀门，其压力降低或松弛失调是引起胃食管反流的主要原因。

相比之下，BillrothⅡ式及Roux-en-Y式手术胃体更多受到向下而非向右的张力，对His角的影响较小，反流也相对较少发生[11]。也有理论提出胃小弯侧淋巴结清扫可影响His角大小：肝脏的支持可以在一定程度上保护胃食管交界处在胃内压增加时过度伸展，然而胃小弯结缔组织的消失可能会削弱这一支持力[12]。因此选择在BillrothⅡ式吻合重建时，我国腹腔镜胃癌手术指南[4]推荐在距胃空肠吻合口10～15 cm处行空肠输入袢、输出袢之间Braun吻合，优点是可以减少碱性反流性胃炎的发生[13]，同时不破坏肠管的连续性，不影响吻合口血供，降低十二指肠内张力，减少十二指肠残端瘘的发生。

十二指肠胃食管反流病（duodenogastroesophageal refluxdisease，DGERD）是远端胃癌根治术后反流的另一主要原因，指十二指肠内容物逆行流入胃内、随后进入食管的病理现象。DGERD不仅能引起严重反流症状还可损伤食管黏膜，造成胃、食管上皮化生甚至恶变。Roux-en-Y吻合克服了BillrothⅠ式吻合吻合口张力大和BillrothⅡ式吻合胆汁反流的内在缺陷，可有效预防和治疗术后碱性反流性食管炎、倾倒综合征等并发症[14-15]。据报道Roux-en-Y吻合术后内镜下胆汁反流发生率为15.8%，此比例在BillrothⅡ吻合术后达到75.9%[16]。除此以外，间置空肠的双通道法也已成为远端胃切除中的改进吻合方式，有研究指出双通道吻合术后反流性食管炎发生率为9.1%，较BillrothⅠ术后的17.0%略低但差异无统计学意义，与Roux-en-Y术比较差异亦无统计学意义[17]。

三、腹腔镜近端胃癌根治术后消化道重建

近端胃切除较全胃切除能更好地保留胃的营养功能，但胃食管反流病和吻合口狭窄的发生有时却难以避免。胃食管吻合术是近端胃切除术后常见的消化道重建方式，随着技术、器械以及手术理念的更新，新的吻合方式比如Double-flap、OrVil等不断涌现，而食管空肠吻合术领域也已形成空肠储袋间置法、双通道法、空肠间置法等百家争鸣之势。

胃食管吻合是近端胃切除术中最简单易行的方式，然而未经适当改进的直接吻合法往往引起术后胃食管反流病的发生[18]。通常，近端胃切除之后运用类似Toupet的胃底折叠方式可在一定程度上预防反流[19]，然而实施此种折叠术有时受制于残胃的宽度和体积，此时Double-flap法不失为一种有益的尝试。Double-flap法是在切除近端胃之后于残胃前壁的浆肌层打开一扇“对开式窗”，食管下端从窗口下缘进胃，后关闭“窗户”以胃体浆基层包绕食管外膜[20]。较之于OrVil法，此吻合术术后反流发生率和制酸类药物使用率明显降低[19]，其综合效果有待更多高质量临床研究的证实。

空肠间置也是目前近端胃癌根治术后较为常用的吻合方式，以其是否行近端空肠折叠、是否与胃有共同通道被分为空肠间置法、储袋间置法及双通道间置法等。空肠间置术因增加残胃的容积且食物经十二指肠而更加符合生理，可明显减轻反流症状，但也因其操作复杂、吻合口多、效果尚不确切等缺点尚未被临床广泛应用。Tokunaga等[18]通过洛杉矶评分标准比较空肠间置和传统胃食管吻合术后反流性食管炎发生率后发现，空肠间置法明显改善患者术后食管炎的严重程度。另一项不区分经腹腔镜或开腹的近端胃切除术后重建的系统性回顾指出，食管空肠吻合及食管管状胃吻合术后反流性食管炎发生率为4.5%～12.9%，明显低于单纯胃食管吻合组的28.6%，在预防反流方面表现出明显优越性；其中单通道和双通道间置法较储袋间置法发生反流性食管炎的比例更低，而其二者间差异无统计学意义[21]。在目前有限的研究样本下也许尚不能定夺几种食管空肠吻合术孰优孰劣，但近端胃癌根治术后消化道重建的灵活性的确给外科医师提供了更多发挥创造力的空间。

四、结语

我国胃癌占亚洲新发病例数的42%，且80%以进展期为主[22]。虽然我国腹腔镜胃癌手术起步较晚，但随着腹腔镜技术的发展、外科医师腹腔镜技术和认识的提升，腹腔镜胃癌手术开展越来越多。目前国内许多专家在一些日韩首创的全腹腔镜消化道重建方式基础上，结合自身技术特点和中国病例特点，将这些方式进行了改良，亦取得良好效果。随着机器人手术系统和人工智能的发展和应用，胃癌外科正迎来一个更精准、更微创、更智能的时代，未来医学技术的走向也愈发难以预料。然而在这无穷的创新空间之下唯一有把握确定的是，保证患者的安全性和肿瘤的根治性永远是外科医师的第一使命。