负压封闭引流技术在深度烧伤感染创面治疗中的应用

刘 洋 夏 雄

(武警湖南总队医院烧伤整形外科 ， 湖南 长沙 410006 )

在烧伤治疗过程中，一些深度烧伤创面因损伤严重或因治疗不当，延误了手术1期封闭创面的时机，造成局部严重感染，组织缺损明显，甚至肌腱，关节囊或骨质等深部组织长期外露。处理这些创面，通常采取长期换药，待创面新鲜，再植皮或皮瓣修复创面。但常规的方法不仅需要患者承受多次换药的痛苦，病程长，花费高，而且也增加了医护人员的工作量。笔者自2012年1月-2017年12月，采用持续负压封闭引流 (vacuum-sealing drainage, VSD) 技术，对38例深度烧伤创面患者采用负压封闭引流技术并间断进行彻底清创治疗，疗效满意，为2期进行手术修复创造了良好的局部条件，减轻了患者的痛苦，取得良好的临床效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：深度烧伤患者38例，其中男32例，女6例，年龄9-62岁，平均38岁。致伤原因：电烧伤10例，热压伤12例，热摩擦伤2例，深度烧伤延误治疗形成慢性创面14例。创面所在部位分别为:手部和上肢21例，躯干2例，下肢15例。就诊时间及院前处理：自伤后12天-3个月，全部病例来诊前均未得到正规创面处理，有大量坏死组织，局部感染明显，其中8例存在深部组织(肌腱，关节囊及骨质)外露。

2 材料：(1) 医用泡沫材料。武汉维斯第医用科技有限公司生产的PVA泡沫，主要成分为聚乙烯醇，形同海绵，白色，无毒，无刺激，其内密布大量彼此相通的直径0.2-1.0 mm的空隙，有极好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。2种规格，一种为150 mm×100 mm×10 mm，内插2条多孔引流管；一种为150 mm×50 mm×10 mm，内插1条多孔引流管。(2) 生物透性粘贴薄膜(以下简称半透膜)。英国S&N公司生产的施乐辉生物半透膜，其成分为聚氨脂，是一种具有分子阀门作用的透性粘贴薄膜，成品装在无菌塑料袋内，供1次性使用，具有良好的透氧和透湿性，并能防水和防止细菌入侵，对皮肤无刺激性。规格为250 mm×120 mm。(3) 负压引流装置。使用德国B．Braun公司生产的负压引流瓶(300 ml，600 ml)，可达到600mmHg的负压。

3 方法：(1) 清创。彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。同时彻底止血，并清洗创周皮肤；(2) 剪切和充填。按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过2 cm，即约4-5 cm宽的VSD敷料块中必须有1根引流管。遇大面积创口时，可以多块拼接，引流管串联，通过三通并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔；(3) 封闭。擦干净创面周围皮肤，用半透膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引流效果的关键，所以必须耐心、细致、灵活地完成密封工作，临床上常采用“叠瓦法”粘贴敷料，同时用“系膜法”封闭引流管出创面边缘处，即用薄膜将引流管包绕，多余的薄膜对贴成系膜状，以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气，半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2 cm的范围；(4) 开放负压。将压力调节在-125--450mmHg的压力，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。如果瘪陷的VSD敷料恢复原状，薄膜下出现积液，提示负压失效；(5) 确保负压封闭引流正常后，7-10天拆除VSD敷料，检查创面，如果肉芽组织生长鲜红饱满，创面干燥、清洁、无坏死组织及渗液，即采用游离植皮或皮瓣转移闭合创面。否则可重新填入VSD敷料继续引流，直至创面新鲜。

4 结果：38例患者经VSD治疗7-21天(平均12天)后，创面清洁，面积较前缩小，肉芽生长新鲜，其后采用局部转移皮瓣9例，薄中厚皮片植皮29例，封闭创面，全部成活良好。在接受VSD技术治疗的38例中，无1例发生过敏反应，创面感染明显消退，经过1疗程7-10天封闭负压引流，除9例因创面组织缺损较大，感染重，血运欠佳等原因，需再一次清创、继续负压闭式引流外，其余病例创面肉芽组织鲜红，毛细血管丰富，无水肿、渗出，甚至部分外露的深部组织也被肉芽组织覆盖。

讨 论

国内外已广泛应用VSD技术治疗各种复杂难愈创面[1-2]，对于烧伤创面的临床治疗，最早见于2005年，Molnar等[3]报道了1例26岁男性被高压电烧伤右上肢和颜面部，创面较深，在尝试使用VSD技术后，未经手术治疗的创面愈合良好，外观和功能恢复满意。此后，该技术逐渐推广使用，尤其是对于深度烧伤形成难愈性慢性创面，治疗效果明显。

负压封闭引流治疗过程包括清创、控制水肿、减少渗出、减少局部细菌数量以及改善局部血供。 VSD的作用机制是:以泡沫材料作为创面与引流管的中介物，一方面，可以达到全创面主动引流，显著加快腔隙的闭合，防止组织液或液化坏死组织脓液积聚，将创面含有大量坏死物质和细菌的渗出液及时引流，并使引流液物经泡沫材料与引流管隔开，不易堵塞引流管，保证引流持续有效；另一方面，完全封闭不但是持续负压引流的前提，同时薄膜使创面与外界隔开，将开放创面变为闭合创面，防止继续污染和感染；此外高负压状态，可消除组织水肿，改善局部血循环[4-5]，刺激肉芽组织向凹面生长，甚至部分外露的深部组织也能被肉芽组织覆盖。

本组患者在治疗初期创面的局部条件均不适合进行任何组织移植，部分病例中还存在深部组织(肌腱，关节囊及骨质)外露，按常规治疗方法，需长期换药，待创面新鲜后皮瓣覆盖，病程长，手术复杂，风险也较大。在采用VSD技术后，部分外露面积较小的病例，肉芽组织可以直接覆盖，从而使部分需皮瓣转移的病例，通过植皮即可有效覆盖，从而降低手术难度，降低费用。本组病例中有17例存在深部组织外露，采用VSD技术，使其中8例通过植皮即有效覆盖，余9例因外露面积过大，组织缺损严重，局部血液循环较差，最终仍需皮瓣覆盖。治疗中发现，若骨质外露较大，术中也可直接在骨皮质上钻孔，再以VSD敷料覆盖，可部分替代皮瓣转移。应用VSD技术，术后不需要换药，大大减轻了医务人员的工作量，患者也免除频繁换药之苦，且透明的粘贴薄膜也有利于护理观察。临床应用应注意以下几点：(1)术中要彻底清创，对于有多个闭合腔隙的创面，应打开腔隙隔段，彻底去除死腔，从而有效引流，促进腔隙的闭合；(2)术中注意严格止血，术后密切观察引流液的性状和量，必要时可对引流液进行细菌培养，选择适当的抗生素治疗。(3)术中确切密封，术后也需要严密观察，若出现密封不严，有漏气声，负压难以维持，引流不畅，应及时寻找漏气部位，重新以小块半透膜封闭；连续负压封闭7-10天应更换1次，避免管道扭曲、打折。(4)压力应保持在-125--450mmHg之间[6]，若出现局部疼痛剧烈，可适当降低负压值；负压引流可一直持续，但也有临床资料显示，术后前48小时持续性吸引，以后行吸引5分钟，停2分钟的间断吸引法，符合创面修复的病理循环周期，最有利于细胞的有丝分裂和蛋白合成，从而加速创伤愈合过程，但以目前临床设备尚无法做到；(5)由于创面处于相对隔离缺氧状态，抗厌氧菌治疗不应忽视；大量引流液造成全身营养丢失，应及时予以补充；创面周围皮肤出现红肿、水泡，提示对生物半透膜过敏，应及时停用。(6)使用VSD技术3周后，如果创面修复没有得到任何改善，就必须寻找原因，选用其他的方法治疗，倘若创面出现病情恶化，应当立即停止应用VSD技术治疗，并积极寻找原因及治疗方法。

本研究结果表明，VSD技术能有效控制创面感染，促进坏死物脱落，加速愈合，为组织移植、创面修复创造有利条件，同时，通过减少换药清创频率，既减轻了患者的痛苦，又减轻了医务人员的劳动强度。相信随着该项技术的普及，以及低价格的新材料出现，在烧伤领域的应用前景将更加广阔。