皮下5%葡萄糖注射治疗2型复杂性区域性疼痛综合征1例

邱 智 韦忠娜 刘洪举

（贵州省骨科医院康复医学科，贵阳 550007）

复杂性区域性疼痛综合征(complex regional pain syndrome,CRPS)指的是一种进行性加重的自发性、区域性慢性疼痛。其疼痛区域不符合神经支配的皮节区，其疼痛程度与诱发因素的发生时间和严重程度不呈比例，并伴有不同程度的皮肤改变、自主神经功能障碍、皮肤感觉改变、运动功能改变和萎缩的症状[1]。 CRPS分为两种类型。第一型旧称为反射性交感性肌萎缩(reflex sympathetic dystrophy,RSD)；第二型(CRPS II)旧称为灼痛[2]。伴有神经电生理检查或体格检查确诊的周围神经损伤则定为CRPS II[3]。CRPS的发病机制复杂，包括神经源性炎症与外周敏化、脊髓背角炎症反应与中枢敏化、氧化应激反应、自身抗体形成等[4]。在CRPS中无论是否伴有周围神经损伤，都涉及到神经源性炎症反应，引起促炎症反应神经肽的释放，导致痛觉受体的激活，引起CRPS的特征性痛觉异常与痛觉过敏[5]。

非甾体抗炎药针对花生四烯酸炎症反应通路，通过抑制环氧化酶起作用，具有较好的抗炎作用，但如果同时从源头上抑制炎症反应神经肽的释放，应该能够达到更好的抗炎效果。目前少量研究表明5%葡萄糖或右旋糖(5% dextrose)皮下或超声引导下神经周围注射对周围神经痛显示出较好的治疗效果[6～8]，其作用机制可能是抑制了促炎症反应神经肽的释放。本报道尝试将5%葡萄糖皮下注射应用于1名长时间治疗无效的CRPS II病人，并取得了较好的治疗效果，报道分析如下。

1.病例介绍

女性，39岁，2018年1月因摔伤致“右桡骨头骨折”，行“右桡骨头骨折切开复位内固定术”。2018年5月出现右环、小指麻木，行“肌电图检查提示：右尺神经轻度损害”。症状进一步加重后于2018年7月在臂丛麻醉下行内固定取出，关节松解，右尺神经探查松解前移术。术后2周转至康复科行康复治疗，转入时表现为右手部尺神经感觉支配区的轻触觉针刺觉减退，肘关节主动屈伸活动范围：85°-30°-0°。康复科治疗1周后开始出现右肘伸侧及整个手部疼痛(VAS=4)，伴有局部肿胀、发热、多汗、皮肤痛觉异常、力弱症状。给予依托考昔片30 mg口服，每日1次；同时进行疼痛部位冷疗、超声波及关节运动疗法。2个半月后病人症状未见改善，且疼痛症状进一步加重(VAS=6)，肘关节屈伸活动范围进一步受限：70°-35°-0°。2018年9月1日在签署知情同意书后，尝试在肘关节后方4处（内外髁及之间两个三等分点）给予5%葡萄糖注射液 （1～2 ml/注射点） 皮下注射。次日疼痛症状减轻至VAS=3，多汗症状消失。1周后再次注射前VAS=2，手部及肘部伸侧痛觉异常及力弱感消失，肘部及手部肿胀消退，肘关节主动屈伸活动范围：85°-20°-0°。两次注射后至今症状未再复发，肘关节活动范围逐渐改善。

2.讨论

本病例在维持原治疗的基础上尝试行肘后皮下5%葡萄糖注射，希望在口服非甾体抗炎药的基础上进一步抑制炎症反应神经肽的释放，进而达到更好的抗炎效果。结果在首次注射后次日就取得了50%的疼痛缓解，以及多汗症状消失。随后病人的症状及功能进一步逐渐改善，未再反复。

当机体受到伤害性刺激时，C纤维通过轴突反射或背根反射激活外周神经末梢，促进神经肽的释放，神经肽与免疫调节细胞相互作用，导致促炎性细胞因子释放，引起局部血管扩张、蛋白溢出等炎症反应，同时引起外周敏化，这一过程被称作“神经源性炎症”[9]。释放神经肽的神经表面拥有一种受体蛋白，称为瞬时感受器电位香草酸受体I (transient receptor potential vanilloid -Type 1,TPRV1)，在受到过度激活后会引起促炎症反应神经肽的释放。TPRV1受到突触前钙通道的调节，而葡萄糖可能通过抑制突触前钙通道的激活，进而达到下调TPRV1的作用[10]。5%葡萄糖对神经无损伤作用，将其注射于神经周围理论上可以抑制神经源性炎症反应，进而达到减轻疼痛的目的。

Maniquis等[11]将35名慢性腰痛非手术病人随机分为实验组和对照组，实验组接受10 ml 5%葡萄糖骶管注射治疗，对照组接受10 ml生理盐水骶管注射治疗。在注射后15 min、2 h、4 h、48 h时实验组疼痛缓解程度均优于对照组，但在2周时两组间无显著统计学差异。Wu等[6]将49名轻至中度腕管综合征病人随机分为实验组和对照组，每组各30个腕关节，实验组病人接受超声引导下的5 ml 5%葡萄糖神经周围注射，对照组接受等量生理盐水注射。在随后1、3、6个月的观察中，实验组在疼痛、残疾程度、神经电生理检查及正中神经横截面积方面均优于对照组。

虽然5%葡萄糖皮下注射对CRPS的确切治疗机制尚不十分明确，抑制神经源性炎症反应可能是其中一个重要环节。同时其临床疗效也还有待进一步探索。但是其操作简单、价格低廉，且5%葡萄糖作为可静脉注射的药物在临床应用上十分安全，值得进一步的临床研究及在广大基层医疗机构的进一步推广。