结直肠癌筛查在健康体检中的应用综述

丁品 程晓丽 刘永芳

在健康中国的大环境下，健康体检业已迅猛发展。随着我国经济水平以及人民健康意识的不断提高，健康体检也从单纯的查体向以健康管理为中心的模式转变。健康管理通过对健康危险因素进行全面检测、分析、评估、预测和预防，从而提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓病程、降低医药费用的目的[1]。健康管理的重点是慢病管理和肿瘤筛查与预防。目前国内多数体检中心只是截取了健康管理服务体系的某个或者几个环节，且以慢病管理为主，肿瘤筛查不够全面，特别是消化道肿瘤的早期筛查，开展的很少。本文就结直肠癌(colorectal cancer，CRC)的发病情况、在体检人群开展筛查的必要性、筛查现状及筛查方法等作一综述。

1 CRC的发病情况

CRC是威胁人类健康的主要恶性肿瘤之一。目前，全球CRC发病率居第三位，死亡率居第二位[2]。据2015年中国癌症统计显示，我国CRC的发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中均位于第5位，新发病例37.6万，死亡病例约19.1万[3]。我国CRC被认为是发病率上升最快的消化道恶性肿瘤之一[4]，发病率正以4%的速度每年递增，超出全球年平均增长速度约2%。

2 在健康体检人群中开展CRC筛查的必要性

CRC的发生多数是从正常肠黏膜到不典型增生，再到腺癌的癌变过程[5]，约93%的CRC来源于腺瘤性息肉的恶变[6]，约有15～20年的筛查窗口期。因此，CRC是目前世界公认的可以通过现有的有效手段干预达到降低病死率的恶性肿瘤，其预后与早期诊断密切相关，多数早期CRC可以治愈，5年生存率可达90%。但是，CRC的早期临床症状不典型，早期确诊率仅5.0%[7]。而且，常规肿瘤标志物，如CEA、CA199、CA242等，也无法有效的早期发现结直肠息肉和CRC，更无法达到CRC筛查的目的[8]。在门诊开展CRC筛查，多数就诊者已经有临床症状，所以，发现CRC往往已是进展期。而在体检人群中开展CRC筛查可以对癌前病变和早癌做到早发现、早干预，从而降低CRC的发病率和死亡率[9]。

3 CRC筛查的现状

美国最早提出CRC筛查方案并大力推广。2017年美国癌症报告显示，近20年美国CRC发病率下降约40%，近40年死亡率下降50%以上，主要得益于美国对50岁以上人群进行CRC筛查并经结肠镜下切除腺瘤。而同期未普及CRC筛查的年轻人群，CRC发病率则以2%的比例逐年增加[10]。可见开展CRC筛查是CRC防治的重要策略之一。英国等欧洲国家也有相应的筛查方案，2008年亚太地区也曾发起过CRC筛查方案共识[11]，但是因为在国外肠镜检查费用高，CRC筛查多以问卷调查、隐血试验等为基础，少部分人进行结肠镜检查。

在我国，从20世纪60年代就开始开展CRC筛查研究，然而报道的并不多。曾有一项连续22年对5 104例受试者进行的研究表明，从筛查的第8年起，筛查组的CRC累积发病率和累积死亡率均低于未筛查组，且其差异随筛查的进行逐渐增加[12]。

至今，由于人们对CRC防治效果认识欠缺，医生和相应机构的重视程度以及经费等问题，CRC筛查的现状仍不容乐观[13]，美国有27.7%的人从未接受过筛查[14]。因此，美国最新CRC筛查指南首次提出将“提高人群筛查率”作为主要目标[15]。在我国，人群筛查的依从性也普遍偏低[16]。香港沈祖尧教授提出针对无症状人群的高危人群评分系统结合结肠镜检查的筛查方案[17]，可以提高患者依从性。

4 CRC筛查的方法、工具

4.1 筛查的方法 进行CRC筛查可以选择人群筛查的方法，多由国家相关部门或组织出面，以各种手段促使符合筛查条件的全部人群(社区、单位)，在一个规定的、较短时间内参与筛查。这种筛查目的不单纯是检出早期癌，提高治疗效果，更主要的是通过筛查，发现癌前疾病，经过适当的干预，降低人群的发病率，起到预防大肠癌发生的作用。然而，这种筛查方法人群的依从性差、筛查成本很高，由于我国人口基数大、医疗保险覆盖不完善，人群筛查实施存在诸多障碍。另一种方法是伺机性筛查(opportunistic screening，OS)，该方法作为一种基于临床的筛查模式，相比较于人群筛查，无需特定团队，病人依从性好，可节省费用，提高受检者早期检出率，行之有效，又不需要额外的医疗负担，是经济欠发达地区实现CRC早期诊断的一种可行途径[18]。在CRC的筛查和处理中具有更高的成本效果[19]，可以在门诊、社区居民及体检中心等开展，简便、实用，有可能从整体上提高CRC筛查依从性，从而达到CRC早诊断、早治疗的目的。

既往曾有研究报道[20-21]在门诊就诊者和社区居民中进行CRC伺机性筛查。一项对24 276例消化科门诊就诊患者进行的CRC伺机性筛查，结果最终1 942例行结肠镜检查，发现CRC 173例，癌检出率8.91%(早期癌和较早期癌占全部大肠癌的48.55%)；35岁以下CRC患者占5.78%(10/173)，癌前病变检出率高达20.47%(共计95例)；在无症状就诊者中，接受肠镜检查者检出癌前病变(腺瘤)的比例高达44.55%(45/101)[20]。另一项是在新加坡对41 978例≥50岁居民进行的研究，进行2次FIT，任一次阳性者进行结肠镜检查，FIT 依从性38.9%，FIT阳性率8.1%(75%进行结肠镜检查，结果22例大肠癌，115例腺瘤)，FIT阳性预测值(PPV)34%[21]。而在体检人群中进行CRC伺机性筛查的研究尚未见报道。

4.2 筛查的工具

4.2.1 CRC问卷调查 进行CRC伺机性筛查，一般先采用问卷调查，筛选高危人群。高危人群包括：①大便隐血阳性。②一级亲属有大肠癌病史。③本人有肠道腺瘤史。④本人有癌症史。⑤符合下列6项之任意2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑。目前常用的问卷有两个。一个是采用基于年龄、性别、家族史、吸烟史等提出的“亚太大肠癌风险评分系统(APCS)”[22]，该问卷操作简便易行，体检客户可以在体检待查过程中自行完成，了解自己是否属于高危人群。另一个问卷是“大肠癌筛查高危因素调查问卷”[23]，该问卷的特点是项目比较多，详细，充分评价CRC的预警症状及危险因素，对健康管理可以提供更多的信息。在体检中心开展CRC筛查时，两者可以结合使用。

4.2.2 粪便隐血试验 粪便隐血检测是目前应用最为广泛的筛查方法之一，其敏感性在47%～87%[24]，检测方法包括化学法和免疫法，后者不必限制膳食，可量化检测粪便中的血红蛋白，明显提高早期CRC的检查率，因此，推荐采用免疫法粪便隐血试验筛查早期CRC及癌前病变。可以作为体检的基础检查项目使用，对于隐血反应阳性者，推荐连续检测三次。

4.2.3 结肠镜检查 结肠镜检查是CRC筛查的最有效手段和早期确诊的唯一依据，推荐对有便血、体质量减轻等报警症状的体检者及50岁以上的无症状人群均采用规范化全结肠镜检查进行早期CRC筛查。当然，结肠镜检查对病变的检出受多方面因素的影响，如肠道准备情况、内镜操作技术、检查者个人对病变的识别能力、检查时间等[25]。

5 健康管理应用于CRC筛查的展望

在健康体检中心开展全面的CRC筛查较少，健康管理参与CRC筛查的研究尚未见报道。健康管理通过对健康危险因素进行全面检测、分析、评估、预测和预防，从而提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓病程、降低医药费用的目的[26]。健康管理可以通过饮食、运动、心理等全方位的干预控制危险因素，提高体检者参与筛查的依从性并正确选择筛查项目，并可以提高结肠镜检查者的肠道准备合格率，对于发现早期CRC治疗者，还可以提高随访的依从性。在健康体检中心开展健康管理与CRC伺机性筛查结合可能对CRC早诊早治发挥作用。