心理干预在晚期肺癌患者化疗中应用效果的研究进展

蒙丽艳,王悦

广东省人民医院南海医院重症监护治疗病房,广东 佛山5282510

肺癌是呼吸系统中最常见的恶性肿瘤,其发病率和病死率均位居世界全部恶性肿瘤的首位[1].肺癌的病因较为复杂,迄今尚未有明确定论,主要考虑与吸烟、职业、环境、电离辐射、大气污染及遗传等因素有关,其中,长期大量的吸烟与肺癌发病密切相关,有研究证实,长期大量吸烟人群的肺癌患病风险较不吸烟人群高10～20倍[2].根据国际癌症研究机构(International Agency of Research on Cancer,IARC)的统计数据显示,截至2012年,全球肺癌的新发病例达182.5万例,死亡病例达159.0万例,而中国的新发病例约为65.3万例,死亡病例约为59.7万例;且近年来,由于受大气污染、工业化加剧等诸多因素的影响,肺癌的发病率呈现逐渐升高的趋势,且发病趋于年轻化,严重威胁着人类的生命健康[3].肺癌早期起病较为隐匿,多数患者的首发症状类似于呼吸道感染,包括咳嗽、发热等,易被患者所忽视,造成临床上大多数患者就诊时已处于中晚期,导致患者失去了最佳的手术时机.对于晚期肺癌患者,临床上多采用以化疗为主的综合治疗方案,其对延长患者的生存期和改善患者的预后具有重要的意义[4].但有研究证实,长期化疗会带来胃肠道反应、骨髓抑制、疲劳和脱发等不良反应,严重影响患者的生活质量,增加患者的焦虑、抑郁等负面情绪,从而直接影响患者的化疗效果和预后[5].传统的单纯生物医学模式主要集中于对疾病本身的护理,忽视了心理因素对疾病的影响,而随着生物-心理-社会医学模式的建立和发展,护理在晚期肺癌患者生活质量中的作用越来越大,心理干预与晚期肺癌化疗患者的疗效、负面情绪、生活质量、疾病适应能力及预后密切相关.本文就心理干预在晚期肺癌患者化疗中应用效果的研究进展作一综述.

1 晚期肺癌的化疗效果及存在问题

1.1 化疗效果

手术治疗和放射治疗对于晚期肺癌患者的治疗效果欠佳,因此,以化疗为主的综合治疗方案常作为晚期肺癌患者的首选治疗方案,且多种化疗药物在晚期肺癌的治疗中得到了推广,其中,铂类药物与第三代细胞毒性药物联合治疗是目前最常用的一线化疗方案.美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)报告指出,顺铂是治疗晚期肺癌最有效的化疗药物,且单药治疗的缓解率为17.2%,与其他抗肿瘤药物联合治疗的缓解率为30.0%～40.0%,并证实以铂类药物为基础的双药联合治疗较单药和三联联合治疗的效果更佳[6].目前,可与铂类药物联合作为一线化疗方案的药物包括紫杉醇、多烯紫杉醇、培美曲塞、长春瑞滨和吉西他滨等,较其他药物能够显著延长患者的生存期.近年来,新型细胞毒性药物替吉奥在晚期肺癌的治疗中得到推广,其是由吉美嘧啶、替加氟和奥替拉西钾共同组成的复方制剂,有研究显示,单用替吉奥治疗晚期肺癌的总有效率为12.5%～22.0%,而联合顺铂一线化疗的总有效率高达67.9%,且患者对药物的耐受性较好,有望成为晚期肺癌化疗方案的新的选择[7].

1.2 存在问题

1.2.1 心理问题 晚期肺癌患者多采用以化疗为主的综合治疗方案进行治疗,其中,铂类药物主要通过抑制肿瘤细胞DNA损伤后的自我恢复过程,从而抑制肿瘤细胞的增殖,以达到控制肿瘤进展、延长患者生存期的目的.但化疗药物会带来胃肠道反应、肝肾功能不全和骨髓抑制等不同程度的不良反应,可对患者的身心健康及生活质量造成严重的影响,患者于化疗期间易出现不同程度的

焦虑、抑郁等负面情绪,这不仅影响患者对化疗的依从性,同时也可作为肿瘤的催化剂,加重患者的病情和降低患者的生活质量.薛洋等[8]研究显示,晚期肺癌患者心理干预后的焦虑自评量表(selfrating anxiety scale,SAS)评分和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评分均低于对照组患者(P<0.05);同时发现,对晚期肺癌患者首次化疗结束后进行生活质量评分,得分为4～5分的患者高达72.34%,高于对照组的29.79%(P<0.05),表明晚期肺癌患者化疗过程中的焦虑、抑郁等负面情绪不仅会降低患者的生活质量,甚至会使患者出现厌世、自杀等恶性心理,从而导致化疗中断,具有极大的危害性.

1.2.2 癌性疼痛 癌性疼痛是加重晚期恶性肿瘤患者身心痛苦的重要因素,其原因包括肿瘤本身、肿瘤治疗以及肿瘤间接所致的疼痛,其中,肿瘤直接所致的疼痛占据了极大部分,患者主要表现为机体全方位的疼痛,同时可出现强烈的植物神经异常的症状.50.0%～80.0%的晚期恶性肿瘤患者,其癌性疼痛由于各种原因而得不到有效地控制,极大地降低了患者的生活质量,同时也是诱发患者产生负面情绪的重要因素[9].有研究证实,除机体疼痛和植物神经异常外,心理异常和精神性疼痛也是癌性疼痛的重要表现,若持续的癌性疼痛得不到控制,患者可出现严重的焦虑、抑郁等负面情绪,最终加重患者病情,加速患者死亡,具有极大的危害性[10].晚期肺癌患者普遍存在癌性疼痛,癌性疼痛是造成患者病情恶化和生活质量降低,以及产生严重负面情绪的重要原因,多数患者存在焦虑、恐惧、孤独、无助、绝望及厌世等负性心理应激.

1.2.3 化疗不良反应 化疗药物虽然能够控制肿瘤细胞的增殖,但其存在不同程度的不良反应.化疗药物的不良反应主要集中在以下5个方面[11]:①胃肠道反应.胃肠道反应是化疗最常见的不良反应,包括恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻以及口腔炎等,其中,恶心、呕吐、厌食的发生率最高,且症状最为严重,严重降低了患者的生活质量,影响了患者的治疗依从性和信心,降低了化疗疗效.②化疗药物外渗及组织坏死.在使用化疗药物的治疗过程中,化疗药物外渗对患者的皮肤、皮下组织、血管以及黏膜均产生不同程度的刺激,从而导致皮下组织坏死.③骨髓抑制.有研究显示,在晚期肺癌化疗的患者中,90.0%以上的患者出现了骨髓抑制,主要表现为红细胞、白细胞和血小板减少,而白细胞中,中性粒细胞减少是首发表现,其次表现为血小板减少,甚至可出现血红蛋白降低.目前常用的化疗药物中,卡铂和吉西他滨的不良反应主要表现为血小板减少.④肝肾功能不全.部分患者肝脏代谢功能异常,存在较为明显的肝肾功能不全.⑤其他不良反应,包括皮肤过敏、心脏毒性、肺毒性等,严重时可直接影响各重要脏器的功能.

2 心理干预在晚期肺癌化疗中的应用现状

随着生物-心理-社会医学模式的发展和完善,心理因素对疾病治疗及预后的影响受到了高度的关注.既往认为心理干预仅作为辅助护理方案,并非疾病护理的必需品,因此未受到足够的重视.然而,近年来,有研究证实,有效的心理干预不仅可以改善晚期肺癌患者的负面情绪,提高患者的生活质量,同时还能够提高化疗疗效,延长患者的生存期,心理干预已逐渐成为晚期恶性肿瘤患者治疗中不可或缺的一部分,具有重要的临床意义[12].目前,用于晚期肺癌患者心理干预的方法较多,包括理性情绪疗法、应激免疫疗法、放松训练疗法等,其中,放松训练是以行为治疗为基础所衍生出的心理干预方案,通常采用某些固定的训练方法使机体处于放松的状态,使患者达到心理和生理的放松,具体包括渐进性放松、气功放松、生物反馈放松、表象/想象放松、呼吸放松及音乐放松等,通常多种放松方法可联合应用,达到兴奋机体副交感神经系统的目的,最终改善患者紧张、焦虑等负面情绪.

2.1 音乐疗法

音乐疗法是属于心理干预范畴的一种方法,音乐本身具有特定的旋律、音色及音调,不同音乐因存在不同的特征,通过将复合听觉信息传入至大脑,使患者在知觉与情感上产生共鸣,同时协同调节全身各个器官,最终改善患者的躯体症状和负面情绪.朱渊等[13]研究发现,音乐疗法不仅可提高肺癌术后化疗患者主动化疗的能动性,减轻患者的焦虑、抑郁等负面情绪,同时音乐疗法还能够减轻患者的胃肠道不适,维持机体生命体征的稳定,促进患者躯体症状的恢复,从而增强患者治疗的积极性,加速患者身体恢复.曹燕华等[14]研究显示,播放《阳春白雪》《春江花月夜》及《平湖秋月》等音乐能够明显改善晚期肺癌患者化疗期间的心理状况,提高患者的睡眠质量,有助于减少睡眠药物的服用量,促进患者化疗期间的身心健康.

2.2 肌肉放松

肌肉放松又称"松弛训练",是一种通过训练有意识地控制自身的生理和心理活动、降低机体唤醒水平、改善机体紊乱功能的心理干预方法.渐进性肌肉放松训练是一种较为成熟的心理干预方法,其理论基础建立在"躯体"和"心理"两方面,"躯体"出现改变时可伴随"心理"发生改变,对肌肉进行放松训练,能够间接调节患者的心理情绪,使患者保持心情舒畅,从而减轻患者焦虑、抑郁等负面情绪.目前,肌肉放松训练在晚期肺癌的化疗中已得到广泛的应用,其具有能够改善患者负面情绪、减轻化疗所致的胃肠道反应等多种作用.张丽君等[15]研究显示,渐进性肌肉训练能够使肺癌化疗患者放松全身肌肉,改善患者的主观体验,从而减轻患者的负面情绪和疲劳.张侠等[16]研究显示,渐进性肌肉放松训练能够优化晚期肺癌化疗患者的应对方式,促使患者建立积极的应对方式,避免回避、屈服等应对方式,且渐进性肌肉放松训练能够改善患者的情绪,促进疾病的恢复.Rand等[17]研究显示,渐进性肌肉放松训练能够减少晚期肺癌患者因化疗所致的恶心、呕吐等胃肠道反应,缓解紧张、焦虑等负面情绪,增强患者的信心,促进患者机体恢复.

2.3 分散注意力

晚期肺癌患者因病情较为严重,往往伴随各器官的转移,其中,晚期脑转移最为常见,据统计显示,约有25.0%以上的晚期肺癌患者伴有脑转移,表现出认知功能改变、行为改变、步伐失调、视觉变化、语言障碍、头痛、癫痫发作等症状,其中,认知功能改变主要集中表现为逻辑紊乱、注意力和记忆力变差等[18].同时有研究发现,长期化疗可能导致患者出现沮丧、神志不清等表现,俗称"化疗脑"[19];也可导致患者注意力不集中,易出现焦虑、抑郁等负面情绪,最终影响化疗疗效及预后.加之晚期肺癌患者因受自身身体状况的诸多影响而更加关注自身的病情,并产生负面情绪,而随着负面情绪的加剧,很容易形成负面情绪与病情加重的恶性循环,因此,分散患者的注意力则显得尤为重要.音乐疗法、渐进性肌肉放松疗法和引导性意向疗法等均可通过转移患者的注意力将患者从晚期肺癌和化疗的情景中转移出来,从而缓解患者的负面情绪,减少条件性胃肠道反应、疼痛等症状的发生.胡家才等[20]研究显示,采用对症音乐疗法可对具有不同性格的晚期肺癌患者有针对性地改善其失眠、紧张、焦虑、烦躁及抑郁等症状,促进患者情绪的恢复,同时发现,对症音乐疗法能够改善Th1/Th2细胞因子失衡的免疫状态,提示音乐疗法通过转移患者注意力,不仅可以促进患者机体的恢复,且能够增强患者的免疫功能.江锦芳等[21]研究显示,干预后,患者的焦虑评分明显降低,同时恶心、呕吐等症状明显减轻(P<0.01),表明化疗意象放松疗法可基于细腻柔和的音乐衬托,通过转移和分散患者的注意力,从而减轻肿瘤化疗患者的负面情绪.

2.4 认知行为疗法

晚期肺癌患者受病情和情绪等因素的影响,容易建立错误的认知观,从而丧失战胜疾病的信心,甚至部分患者最终拒绝治疗,严重影响化疗效果和预后.因此,根据晚期肺癌患者的不同性格,采用认知行为疗法积极纠正患者的错误认知,促使其建立正确的肿瘤认知观,正视肺癌,增强治疗和康复的信心,对晚期肺癌化疗患者的治疗及预后尤为重要.认知行为疗法能够让肺癌患者消除不良情绪,建立正确的疾病认知观,从而使其提高治疗的依从性.王继红[22]通过对60例肺癌化疗患者行认知行为疗法,观察其对患者不良情绪及生活质量的影响,结果显示,两组患者干预后的SAS和SDS评分均低于干预前(P<0.05),且观察组患者SAS和SDS评分下降的幅度较对照组更为明显(P<0.05),表明积极的认知行为疗法可缓解肺癌化疗患者的焦虑、抑郁情绪,提高其生活质量.汪浩等[23]研究显示,认知行为疗法不仅可以降低患者化疗后的焦虑、抑郁评分,还能够提高患者的认知、情感、角色、躯体等评分和患者的生活质量,减轻疲劳、便秘、食欲下降和呼吸困难等症状以及化疗所致的不良反应.

2.5 情绪疏导

情绪疏导是改善患者负面情绪的重要环节,准确地评估患者紧张、焦虑及抑郁等负面情绪,积极鼓励患者倾诉自身的负面情绪,倾诉存在困扰、不愉快的经历和内心感受,有助于患者宣泄压抑的情绪,释放心理压力.杨新辉等[24]研究显示,情绪疏导不仅能够降低肺癌化疗患者的抑郁评分,同时行情绪疏导患者的生命质量测评问卷评分明显高于未行情绪疏导的患者(P<0.01),提示情绪疏导对改善患者负面情绪和提高患者生活质量均具有积极的作用.同时付立萍等[25]研究对行手术的晚期肺癌患者进行情绪疏导,结果显示,患者术后5天的SAS和SDS评分均明显低于患者术前1天的SAS和SDS评分(P<0.01),同时患者的生活质量得到明显提升,表明情绪疏导不仅可改善患者的负面情绪,同时对患者的生活质量也具有明显的改善作用.

2.6 家庭社会支持

有研究证实,社会支持在应激源中起着良好的缓冲作用,给予患者有效的社会支持能够为其提供个体保护,有助于促进患者建立良好的心理状态,改善患者的神经内分泌功能,并且对患者的免疫功能、化疗疗效及预后均具有积极的作用[26].同时,良好的社会支持还能够与患者建立良好的沟通,掌握患者的真实感受,从而为患者减轻心理负担,缓解其不良情绪,增强患者的治疗及康复应对能力.郑双双和吴柳[27]研究显示,晚期肺癌化疗患者的社会支持度与其回避、屈服应对方式呈负相关(P<0.05),同时与生活质量和面对应对方式呈正相关(P<0.01),证实良好的社会支持有助于患者建立积极的应对方式,提高生活质量.相关研究表明,家庭支持是保证患者生活质量和心理健康的基础,家庭成员作为晚期肺癌患者化疗中最主要的支持者,能够帮助患者建立战胜疾病的信心,减轻化疗带来的痛苦,从而提高患者的生活质量,改善患者的负面情绪[28].黄世俊和凌艳[29]的研究显示,晚期肺癌化疗患者的家庭支持度越高,患者的生活满意度、健康与功能及总生活质量评分越高,同时患者的SAS和SDS评分均有所降低,表明家庭支持直接影响晚期肺癌患者的负面情绪和生活质量,需在临床治疗和护理过程中高度重视.

3 小结

晚期肺癌化疗患者不仅遭受着疾病本身对身体的影响,同时还受心理问题的影响,心理问题是影响患者化疗效果及预后的重要因素,在临床治疗及护理的过程中,应积极地对患者进行心理干预,以减轻化疗带来的不良反应,促进患者建立正确的疾病认知观,消除其负面情绪,使其保持乐观、积极、放松的情绪.另外,良好的社会支持和家庭支持尤为重要,且需患者配合养成正确、合理的生活饮食习惯,从而共同改善患者的焦虑、抑郁等负面情绪,减少化疗所致的胃肠道不适、骨髓抑制等不良反应,提高患者的生活质量和预后.因此,在晚期肺癌患者的化疗过程中,应积极给予正确的心理干预措施,以达到提高护理质量、改善患者负面情绪、提高化疗效果和生活质量的目的.