肠内营养患者胃残余量监测的研究进展

丁瑜，侯惠如，李英男

（中国人民解放军总医院消化科，北京 100853）

肠内营养（EN）具有维持机体肠黏膜屏障和免疫功能，减少内毒素释放和细菌移位，调控全身炎症反应等优点，是目前公认的首选营养支持方式。如何指导肠内营养的进行，保证有效、合理的营养摄入，又最大限度降低EN并发症，如腹泻、腹胀、反流、吸入性肺炎等，需要不断深入研究。临床上，胃残余量（gastric residual volume，GRV）常用来评估肠内营养耐受性和监测胃排空［1］，并指导危重患者EN的速度及量。

1 GRV阈值及临床意义

10年前有学者建议鼻饲患者的GRV阈值为200 mL，即GRV＞200 mL便暂停肠内营养或更改现有肠内营养计划，这个建议在重症监护室（ICU）被广泛采用，沿用至今。近年来，有很多学者开展过GRV阈值的研究，GRV阈值范围在不断增大［2］，50～500 mL的 GRV阈值在文献中均有报道，Montejo等［3］认为500 mL的 GRV不会增加鼻饲并发症，可以推荐作为 GRV阈值。Soroksky等［4-5］选取52例机械通气的肠内营养的危重患者，进行前瞻性队列研究后得出结论：在危重机械通气患者，可以允许有更大的GRV，并建议减少监测GRV的次数。不同地区对EN患者的GRV阈值范围有不同解读，2016年美国肠内肠外营养协会（ASPEN）建议：GRV在200～500 mL时需要引起注意，GRV＜500 mL、无恶心、呕吐、腹胀等肠内营养不耐受症状时，不需要停止 EN［6］。2013年加拿大肠内营养指南（CCPGs）推荐：GRV在250～500 mL之间是可以接受的［7］。2011年中华医学会肠内肠外营养学会临床营养护理指南推荐：GRV＞150 mL时，即应暂缓EN。

目前对GRV的研究主要针对人群是早产儿与ICU危重症患者，普遍认为监测早产儿GRV对肠内营养及降低并发症发生率有指导意义［8］，关于监测ICU危重症患者GRV的临床意义，则存在争议。

近几年文献报道中，国外有学者认为危重症患者GRV监测没有必要，并不能减少吸入性肺炎的发生，GRV与危重患者的ICU平均住院天数、病死率相关性并不高，相反，会中断患者EN计划，影响患者的正常所需热量摄入［9-10］。

Rice［2］指出，没有研究明确指出GRV是重要指标，也没有研究说明GRV与EN耐受性相关，或者多大GRV阈值可避免EN并发症。Mentec等［11］发现半数以上呕吐的危重患者，GRV并没有超过150 mL，相反，GRV大于500 mL的患者只与呕吐相关，并不增加呼吸机相关性肺炎的发生率。以上学者均倾向于GRV监测没有实际临床意义。Hsu等［12］对纳入研究的61例ICU鼻饲患者，每4 h测量1次GRV，在研究开始第1天进行序贯器官衰竭评估（SOFA）评分，分别在第1天、第4天、第7天、第14天进行急性生理功能和慢性健康状况Ⅱ评分（APACHEⅡ），分析比较评分与患者每日GRV的关系，发现患者疾病严重程度与GRV相关：ICU前2 d GRV降低的患者比没有降低的患者生存率高，GRV也许可以作为预测危重症患者预后的一项工具。

国内学者倾向于高GRV会有反流误吸和吸入性肺炎的危险，监测危重患者的GRV可有效降低反流和误吸的发生率［13］。马俊萍等［14］选择ICU中机械通气患者30例，采用前瞻性随机自身前后对照实验，通过分析气囊上胃蛋白酶浓度，得出结论：GRV与胃蛋白酶浓度呈正相关关系，但相关系数小于0.5，即相关关系并不密切。王小松［15］对86例ICU患者进行分组对照研究后认为：对ICU危重患者来说，通过监测GRV来控制EN的量及速度，是EN支持最适合的方法，值得在临床上推广使用。国内还有很多文献报道，认为监测GRV可以有效降低ICU患者鼻饲并发症（如呕吐、腹胀、反流、误吸等）及吸入性肺炎得发生率，GRV监测有临床意义［16-18］。

王濯等［19］对危重症患者监测GRV的应用效果进行了系统评价，发现漏斗图对称性较差，提示国内、国外文献存在发表偏倚。笔者认为，这可能与以下几点有关：GRV的测量多采用注射器回抽的方法，带有主观性，与胃管管径大小、胃管头部位置、胃管材质等有关；国内外ICU患者的病种、治疗方式等存在差异；国内外存在人口、种族差异等。

综上所述，GRV监测对国内危重症患者的临床意义，还有待进一步探索。

2 GRV监测方法

目前常用的几种监测方法，如对乙酰氨基酚吸收实验、γ-闪烁扫描法等都是通过观察药物或放射性核素在胃肠道的运行来监测胃排空情况，并没有测量胃内分泌物和唾液，而胃内分泌物和唾液正是构成GRV的重要部分。胃阻抗监测技术是结合了生物阻抗技术、现代电子学和计算机技术，通过体表电极连续检测胃的运动信号，反映胃的收缩、蠕动及排空过程［1，20］，也是属于胃排空的监测。GRV只是间接反映胃排空的一个指标，并不等同胃排空，两者的测量方法也不能混为一谈。

有研究认为，虽然临床上将GRV作为间断测量胃排空的方法，但这只是基于一种推测，并没有相关数据支持 GRV与胃排空有相关性［21］。Chang等［22］认为GRV主要由胃液、唾液和食物构成，通过白利度值（brix value，BV）分别估算出胃残余中食物和胃液的构成比例，发现GRV与胃内实际残余食物量并没有相关性，这也说明胃排空监测不能等同于GRV监测。

目前临床上，直接监测GRV的方法有几点：

（1）空针回抽法，应用广泛，但缺乏准确性。空针连接胃管口，回抽胃内容物，回抽出的容量即GRV。这种方法是目前临床上最常用的，简单方便，但有几点弊端：主观性强，有的护士会担心鼻饲并发症的发生，从而对医生汇报GRV时人为增加GRV［23］；与胃管材质及操作者手法有关，Bartlett等［24］对回抽法测量GRV的准确性进行试验研究，发现测量结果与实际容量并不相符，受回抽的力度和速度、胃管前端开口在胃内的位置、胃管材质、鼻饲液的黏稠度等的影响。

（2）B超测量，准确可行，但由于其操作的专业性强，不易在临床推广。B超作为一种发展成熟、应用广泛的检查手段，从1979年开始，就有学者将其用于观察胃动力［25］。王庆红［26］选取 60例老年患者，在喂养前后分别进行B超测量GRV，用来指导EN。患者的EN并发症（呕吐、反流、误吸、吸入性肺炎、腹胀、腹泻）发生率明显降低，对EN的依从性明显增加，认为用B超监测GRV，根据监测结果调整老年患者的EN，可降低老年患者EN并发症的发生率。

近年来，有很多文献报道中，对B超监测GRV，指导临床EN，积极预防EN并发症作出肯定［25-27］，B超作为GRV的监测手段，其准确性肯定优于其他方法，但可行性受到质疑：由于其操作耗时、操作过程需要B超专业技师或对护士进行专业培训、检查费用高等原因，故在临床推广难度较大。

（3）折射率估算法，方便易行，但准确性有待进一步验证。白利度计又称糖度仪、屈光折射仪，可快速测定含糖溶液及非含糖溶液的折射率。Chang等［28-29］通过测量4种EN剂在不同pH和不同温度下的BV发现：BV稳定性非常好，几乎不受溶液pH值和温度的影响。

Chang等［21］再进一步通过BV测算胃残余中食物的比例，发现高GRV中食物含量不一定高，低GRV中也有可能含有较高比例的食物，进一步说明用GRV监测胃排空并不准确。

张力［29］用BV测量GRV，并将其用于重症脑卒中患者的早期EN中，研究结果表明：BV测量GRV具有科学的可行性，可以更好地为患者调整EN，并提高重症脑卒中患者早期EN的喂养达标率。

BV不仅可以估算GRV，还能初步推测胃内容物构成比例，操作简单易行，可重复性好，具有临床可行性，容易获得连续的GRV监测数据，以便进一步研究GRV的临床意义。但目前研究缺乏与其他GRV测量方法结果的比较，所以其准确性和稳定性有待进一步验证。

3 结语

监测GRV虽然不能精准地反映胃肠道运动情况，但是在目前仍是EN患者监测胃肠运动的主要手段［30］，所以，GRV的监测手段及临床意义需要进一步探索［24］，另外，GRV与胃排空的关系也需要进一步明确。

关于EN患者GRV与EN并发症、反流和误吸以及是否会引起后续肺炎的发展还是未知的：几乎没有数据表明 GRV与反流、误吸相关［1，10，31-32］，但这个结论是基于用空针回抽来监测GRV的基础上的，即所获数据并不准确；也没有学者提出充分的证据表明监测GRV是无临床意义的，相反，很多学者认为监测GRV在预防肠肉营养并发症方面是能起到积极作用的［15，33-34］。

提高GRV监测的准确性、获得连续监测数据后后再进行相关研究，是非常有必要的。已有研究表明，GRV对危重症患者的预后有一定预测作用［12，35］。

因此，寻找临床简单易行、重复性好的GRV监测方法，以便获得准确、连续的数据指导EN，非常有必要。另外，GRV监测有其局限性，用来推测胃肠动力功能时应结合临床观察及体征进行综合评估，不能单凭GRV测定值评估胃肠动力情况。

［1］ 朱丹.危重患者监测胃残余量的研究进展［J］.护理与康复，2014，13（11）：1044-1046.

［2］ RICE TW.Gastric residual volume：end of an era［J］.JAMA，2013，309（3）：283-284.

［3］ MONTEJO JC，MIÑAMBRESE，BORDEJÉL，et al.Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients：the REGANE study［J］.Intensive Care Med，2010，36（8）：1386-1393.

［4］ SOROKSKY A，LORBER J，KLINOWSKI E，et al.A simplified approach to the management of gastric residual volumes in critically ill mechanically ventilated patients：a pilot prospective cohort study［J］.Isr Med Assoc J，2010，12（9）：543-548.

［5］ 李亚轻.重症患者强化肠内营养支持的临床研究［D］.石家庄：河北医科大学，2013.

［6］ MCCLAVE SA，TAYLOR BE，MARTINDALE RG，et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult criticallyⅢ patient：society of critical care medicine（SCCM）and american society for parenteral and enteral nutrition［J］.JPEN JParenter Enteral Nutr，2016，40（2）：159-211.

［7］ DHALIWAL R，CAHILL N，LEMIEUX M，et al.The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013：an update on current recommendations and implementation strategies［J］.Nutr Clin Pract，2014，29（1）：29-43.

［8］ PERRELLA SL，HEPWORTH AR，SIMMER KN，et al.Validation of ultrasound methods to monitor gastric volume changes in preterm infants［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2013，57（6）：741-749.

［9］ REIGNIER J，MERCIER E，LE GA，et al.Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding：a randomized controlled trial［J］.JAMA，2013，309（3）：249-256.

［10］DESTREBECQ AL，ELIA G，TERZONI S，et al.Aerophagia increases the risk of ventilator-associated pneumonia in critically-ill patients［J］.Minerva Anestesiol，2014，80（4）：410-418.

［11］MENTEC H，DUPONT H，BOCCHETTI M，et al.Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients：frequency，risk factors，and complications［J］.Crit Care Med，2001，29（10）：1955-1961.

［12］HSU CW，SUN SF，LEE DL，et al.Impact of disease severity on gastric residual volume in critical patients［J］.World J Gastroenterol，2011，17（15）：2007-2012.

［13］CHENS，XIANW，CHENGS，et al.Risk of regurgitation and aspiration in patients infused with different volumes of enteral nutrition［J］.Asia Pac JClin Nutr，2015，24（2）：212-218.

［14］马俊萍，吕欢，李娜，等.不同肠内营养输注方式引起返流误吸风险的对比研究［J］.护士进修杂志，2012，27（16）：1451-1453.

［15］王小松.监测胃残余量在COPD患者机械通气治疗中的临床应用［J］.中国冶金工业医学杂志，2011，28（6）：707-708.

［16］黄业清，黄伊明，甘斌，等.机械通气患者肠内营养时监测胃残余量的意义［J］.内科急危重症杂志，2012，18（4）：252.

［17］黄伊明.胃残余量监测在内科机械通气病人肠内营养中的应用护理［J］.护理实践与研究，2013，10（20）：30-31.

［18］李宝香，童敏，方静，等.老年认知功能障碍患者鼻饲误吸与胃残留量的相关性研究［J］.现代诊断与治疗，2015，26（15）：3462-3463.

［19］王濯，沈梅芬.监测胃残余量在危重症患者肠内营养中应用效果的系统评价［J］.护士进修杂志，2016，31（5）：406-409.

［20］方晓杰.功能性消化不良生物阻抗胃动力研究［D］.重庆：重庆医科大学，2009.

［21］CHANG WK，MCCLAVE SA，LEE MS，et al.Monitoring bolus nasogastric tube feeding by the Brix value determination and residual volume measurement of gastric contents［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2004，28（2）：105-112.

［22］CHANGWK，MCCLAVE SA，CHAOYC.Continuous nasogastric tube feeding：monitoring by combined use of refractometry and traditional gastric residual volumes［J］.Clin Nutr，2004，23（1）：15-22.

［23］AHMAD S，LE V，KAITHA S，et al.Nasogastric tube feedings and gastric residual volume：a regional survey［J］.South Med J，2012，105（8）：394-398.

［24］BARTLETT ELLISRJ，FUEHNE J.Examination of accuracy in the assessment of gastric residual volume：a simulated，controlled study［J］.JPEN JParenter Enteral Nutr，2015，39（4）：434-440.

［25］张荣丽，何伟，李彤，等.B超检测胃动力指导危重症病人肠内营养的应用［J］.肠外与肠内营养，2011，18（6）：341-343，347.

［26］王庆红.B超监测胃残余量在老年患者肠内营养期间的应用［J］.护士进修杂志，2014，29（22）：2095-2096.

［27］CLIFFORD ME，BANKS MD，ROSS LJ，et al.A detailed feeding algorithm improves delivery of nutrition support in an intensive care unit［J］.Crit Care Resusc，2010，12（3）：149-155.

［28］CHANG WK，CHEN MZ，CHAO YC.Use of the refractometer as a tool to monitor dietary formula concentration in gastric juice［J］.Clin Nutr，2002，21（6）：521-525.

［29］张力.白利度计对早期肠内营养的重症脑卒中患者监测胃残余液的初步研究［D］.广州：南方医科大学，2015.

［30］KUPPINGER DD，RITTLER P，HARTL WH，et al.Use of gastric residual volume to guide enteral nutrition in critically ill patients：a brief systematic review of clinical studies［J］.Nutrition，2013，29（9）：1075-1079.

［31］POULARD F，DIMET J，MARTIN-LEFEVRE L，et al.Impact of not measuring residual gastric volume in mechanically ventilated patients receiving early enteral feeding：a prospective before-after study［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2010，34（2）：125-130.

［32］XU XL，ZHOU JC，PAN KH，et al.Attitudes toward the American nutrition guidelines for thecritically ill patients of Chineseintensive care physicians［J］.Asia Pac J Clin Nutr，2015，24（2）：347-358.

［33］程艳爽.体位与鼻饲方式对创伤后昏迷病人返流及误吸的影响［D］.北京：中国人民解放军军医进修学院，2005.

［34］陈梅芳.神经内科重症患者肠内营养时机与并发症的分析及护理［J］.中国医药指南，2013，11（10）：28.

［35］ACOSTA EJ，HERRERO MI，CONEJERO GR.Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient：update.Consensus SEMICYUC-SENPE：neurocritical patient［J］.Nutr Hosp，2011，26（Suppl 2）：72-75.